就醫(yī)指南

為進(jìn)一步統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）和省醫(yī)改有關(guān)精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就建立全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一制度框架實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌提出如下實(shí)施意見：

一、指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)和統(tǒng)籌模式

（一）指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、統(tǒng)

籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大決策部署，統(tǒng)籌規(guī)劃、精心組織、有序推進(jìn)，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，提升基本醫(yī)療保障能力。

（二）目標(biāo)任務(wù)。整合全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型漁農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌。擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，參保率穩(wěn)定在95%。2012年9月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)保障范圍、醫(yī)保年度、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦規(guī)程和基金管理等統(tǒng)一，參保人員在全市范圍內(nèi)實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。

（三）統(tǒng)籌模式。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理，統(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)核算，統(tǒng)一調(diào)劑、分級(jí)平衡，統(tǒng)一考核、分級(jí)負(fù)責(zé)”的辦法。各縣（區(qū)）政府對(duì)本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作負(fù)總責(zé)，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，強(qiáng)化基金征繳，多渠道籌措資金，加大財(cái)政投入力度，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需資金。建立市級(jí)調(diào)劑金，對(duì)基金收支平衡確有困難的縣（區(qū)），市級(jí)調(diào)劑金給予適當(dāng)調(diào)劑補(bǔ)助。

二、政策措施

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策實(shí)行“八統(tǒng)一”：

（一）統(tǒng)一參保范圍。

凡職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍以外具備下列條件之一的，均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.18周歲以上未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍居民（不包括全日制在校學(xué)生）；

2.本市戶籍未滿18周歲和18周歲以上在本市區(qū)域內(nèi)就讀的全日制在校學(xué)生；

3.市外戶籍在本市區(qū)域內(nèi)就讀的全日制中小學(xué)（幼兒園）和各類高等學(xué)校的學(xué)生；

4.市外戶籍在本市居住并取得《浙江省居住證》，且未參加戶籍地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

以上1類人員以下簡(jiǎn)稱成年人，2、3類人員以下簡(jiǎn)稱未成年人，4類人員按年齡區(qū)分成年人和未成年人。

（二）統(tǒng)一參保辦法。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集工作由縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)，具體操作流程由縣（區(qū)）負(fù)責(zé)制定。

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用每年征繳一次，參保對(duì)象應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納個(gè)人參保費(fèi)用。

2.參保對(duì)象應(yīng)以戶為單位在戶籍（或居住地）所在地辦理參保手續(xù)，已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的除外。本市區(qū)域內(nèi)就讀的全日制中小學(xué)（幼兒園）和各類高等學(xué)校的學(xué)生，在所在學(xué)校辦理參保手續(xù)。

3.本市戶籍新生兒出生后，可在戶籍所在地申請(qǐng)參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保時(shí)需全額繳納當(dāng)年度個(gè)人參保費(fèi)用，其中出生三個(gè)月內(nèi)參加的，自出生之日起享受當(dāng)年新參保人員待遇；出生三個(gè)月后參加的，自參加之日起享受當(dāng)年新

參保人員待遇。

4.本市戶籍退伍軍人、大中專畢業(yè)生等人員，可在年度繳費(fèi)截止后，在戶籍所在地申請(qǐng)參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保時(shí)需全額繳納當(dāng)年度個(gè)人參保費(fèi)用，在繳費(fèi)次月起，享受當(dāng)年新參保人員待遇。

5.持有《最低生活保障證》、《困難群眾救助證》或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的人員，經(jīng)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確認(rèn)后應(yīng)保盡保，個(gè)人參保費(fèi)用由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門負(fù)責(zé)解決。

（三）統(tǒng)一醫(yī)保年度。

從2012年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度統(tǒng)一為當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日。

（四）統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。

建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)、與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求相適應(yīng)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資增長(zhǎng)機(jī)制，逐步提高籌資水平和保障水平，按照個(gè)人繳費(fèi)和政府適當(dāng)補(bǔ)助的方式，籌集城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成：

（1）個(gè)人繳納；

（2）政府補(bǔ)助；

（3）公民、法人、其他組織的捐贈(zèng)；

（4）其他收入。

2.籌資標(biāo)準(zhǔn)為：成年人每人每年560元，其中個(gè)人繳納200元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助360元。未成年人每人每年460元，其中個(gè)人繳納150元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助310元。市財(cái)政按照各縣（區(qū)）

實(shí)際參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，給予每人每年15元補(bǔ)助。

（五）統(tǒng)一待遇水平。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分市外我市定點(diǎn)和市外我市未定點(diǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)，定點(diǎn)零售藥店僅限市內(nèi)。參保人員在定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定辦法享受醫(yī)療待遇，在非定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入基金支付范圍。成年人在市外我市未定點(diǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)10%，再按相應(yīng)規(guī)定比例享受醫(yī)療待遇。

1.基金年度最高支付限額?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為參保時(shí)上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。在同一醫(yī)保年度內(nèi)，成年人普通門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用和住院分娩醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷之和不得超過(guò)基金年度最高支付限額。未成年人普通門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用、意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用、意外傷害殘疾及意外傷害身故的報(bào)銷之和不得超過(guò)基金年度最高支付限額。

2.成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（1）住院醫(yī)療待遇。成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)以下及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)為相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的50％，且不低于300元。

成年人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例為：二級(jí)以下及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，支付80%。二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，支付70%。三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）部分，支付55%；6萬(wàn)元以上部分，支付60%。在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）部分，支付45%；6萬(wàn)元以上部分，支付50%。

成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院一次持續(xù)超過(guò)90天的，以90天為一次結(jié)算周期。

（2）普通門診醫(yī)療待遇。成年人普通門診在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例為：首次參保的支付10%，連續(xù)參保的支付20%。其中在我市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度、實(shí)行藥品零差率銷售的定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、一體化管理村衛(wèi)生室就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付35%。普通門診在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付10%。

（3）特殊病種門診待遇。成年人患特殊病種經(jīng)確診后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合特殊病種門診支付規(guī)定的相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，基金支付50%。

（4）異地居住人員在辦理異地居住手續(xù)后，在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按市內(nèi)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例報(bào)銷。參保人員外出期間在醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按市內(nèi)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例報(bào)銷。

3.未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（1）住院醫(yī)療待遇。未成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其住院醫(yī)療待遇享受不分醫(yī)院等級(jí)和市內(nèi)外定點(diǎn)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為300元；發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）部分，支付70%（二級(jí)以下及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%）；1萬(wàn)元以上至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）部分，支付80%；3萬(wàn)元以上部分，支付90%。

未成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院一次持續(xù)超過(guò)90天的，以90天為一次結(jié)算周期。

（2）普通門診醫(yī)療待遇。未成年人普通門診在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付的比例為：首次參保的支付10%；連續(xù)參保的支付20%。其中在我市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度、實(shí)行藥品零差率銷售的定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、一體化管理村衛(wèi)生室就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付35%。普通門診在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付10%。

（3）特殊病種門診待遇。未成年人患特殊病種經(jīng)確診后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合特殊病種門診支付規(guī)定的相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，基金支付60%。

（4）意外傷害門診。未成年人（限在校學(xué)生）在參保期間因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)50元以上部分支付80%，基金最高支付限額為5000元，超過(guò)此限額外的門診醫(yī)療費(fèi)用按普通門診支付比例報(bào)銷。

（5）意外傷害身故。未成年人在參保期內(nèi)因意外傷害導(dǎo)致死亡的，基金支付2萬(wàn)元。

（6）意外傷害殘疾。未成年人（限在校學(xué)生）在參保期間因意外傷害引起殘疾的，按殘疾程度支付殘疾保障金，基金最高支付限額為2萬(wàn)元，支付標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)人民銀行關(guān)于下發(fā)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表的通知》（銀發(fā)〔1998〕322號(hào)）規(guī)定。

意外傷害身故和意外傷害殘疾保障金之和在同一醫(yī)保年度內(nèi)基金最高支付金額為2萬(wàn)元。

4.特殊病種范圍。（門診特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范另行制定）

本辦法規(guī)定的特殊病種為：

（1）白血病；

（2）全身各系統(tǒng)惡性腫瘤；

（3）先天性心臟病和慢性肺源性心臟??；

（4）心功能不全三級(jí)及以上；

（5）再生障礙性貧血；

（6）血友病；

（7）肝硬化功能失代償期；

（8）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；

（9）腦血管意外后遺癥；

（10）顱腦及脊柱外傷后遺癥；

（11）顱內(nèi)及椎管內(nèi)占位性病變；

（12）精神分裂癥；

（13）重癥情感性精神障礙；

（14）兒童孤獨(dú)癥；

（15）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（16）重癥肌無(wú)力；

（17）肺結(jié)核（免費(fèi)政策外治療費(fèi)用）；

（18）10歲內(nèi)苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)購(gòu)買特制的低苯丙氨酸奶粉費(fèi)用；

（19）器官移植術(shù)后抗排異治療；

（20）艾滋病機(jī)會(huì)感染（國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）。

要求享受特殊病種門診醫(yī)療待遇人員，須由各縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定并辦理確認(rèn)手續(xù)。

5.住院分娩醫(yī)療待遇。參保人員符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定所發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：病理因素剖宮產(chǎn)每人次補(bǔ)助1200元；其他住院分娩每人次補(bǔ)助800元。

6.推進(jìn)和落實(shí)城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作，提高城鄉(xiāng)居民重大疾病的綜合保障力度，有效減輕重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染8類大病保障工作，參保人員在重大疾病醫(yī)療保障指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付75%。具體辦法及其他重大疾病保障與救助另行規(guī)定。

7.健康體檢。參保人員可按有關(guān)規(guī)定享受免費(fèi)健康體檢服務(wù)。

（六）統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保

險(xiǎn)信息管理體系，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”結(jié)算。

1.參保人員在實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理的定點(diǎn)單位就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)憑醫(yī)保卡等相關(guān)證明，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)報(bào)，個(gè)人只付自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由基金支付部分，由各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2.參保人員在未實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理的定點(diǎn)單位就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理，再憑本人有效身份證明、醫(yī)?？?、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、出院小結(jié)、門診病歷等到各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口結(jié)報(bào)。

3.縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間開展醫(yī)療費(fèi)用代辦結(jié)報(bào)服務(wù)。參保人員在未實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理的定點(diǎn)單位就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可選擇在戶籍地或居住地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)報(bào)手續(xù)，代辦結(jié)報(bào)支付的資金，由代辦地縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向戶籍地縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4.參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需在縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，制定和規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化，提升管理服務(wù)水平和能力。

（七）統(tǒng)一定點(diǎn)監(jiān)管。統(tǒng)一和擴(kuò)大全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，明確準(zhǔn)入和退出機(jī)制。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型漁農(nóng)村合作醫(yī)療確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，原則上均為全市城

鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位。加強(qiáng)定點(diǎn)單位監(jiān)管，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（八）統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型漁農(nóng)村合作醫(yī)療基金，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。建立完善基金預(yù)算管理，建立健全基金征繳、財(cái)政補(bǔ)助和基金撥付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理制度，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。繼續(xù)完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議控費(fèi)和按病種付費(fèi)等管理制度，探索實(shí)施總額預(yù)算管理下的復(fù)合型支付制度改革，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的制約機(jī)制和對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制機(jī)制。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體系，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、使用、管理和運(yùn)營(yíng)等各環(huán)節(jié)實(shí)行全過(guò)程監(jiān)控，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值和健康運(yùn)行。

三、建立市級(jí)調(diào)劑金，合理控制統(tǒng)籌基金結(jié)余

建立全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)調(diào)劑金，提高全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。市級(jí)調(diào)劑金規(guī)模一般保持在全市當(dāng)期城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的5%，由各縣（區(qū)）在統(tǒng)一時(shí)間內(nèi)上繳市級(jí)調(diào)劑金專戶，市級(jí)調(diào)劑金上年度有結(jié)余的，當(dāng)年度按全市統(tǒng)一比例提取不足部分。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施前各縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型漁農(nóng)村合作醫(yī)療累計(jì)結(jié)余的基金，統(tǒng)一納入各縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理。各縣（區(qū)）必須嚴(yán)格執(zhí)行基金收

支預(yù)算，基金預(yù)算中的收支缺口，由各縣（區(qū)）歷年基金結(jié)余

和市級(jí)調(diào)劑金、地方財(cái)政補(bǔ)助解決。市級(jí)調(diào)劑金管理辦法另行制定。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，是市委市政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重大決策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建全民醫(yī)保體系的重要任務(wù)，有利于增進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性、可及性和適應(yīng)性，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，也有利于改善我市發(fā)展環(huán)境。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，涉及政府部門職能調(diào)整、機(jī)構(gòu)歸并、制度完善等事項(xiàng)，任務(wù)重、政策性強(qiáng)、涉及面廣，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，關(guān)乎廣大參保人員的切身利益。各級(jí)黨委政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化工作重要性、緊迫性的認(rèn)識(shí)，要落實(shí)責(zé)任，精心組織，認(rèn)真抓好各項(xiàng)政策措施的落實(shí)。

（二）加強(qiáng)管理，加大投入。各級(jí)政府職能部門要根據(jù)市委市政府統(tǒng)一安排和部署，結(jié)合本地實(shí)際，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型漁農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度順利合并，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)如期運(yùn)行。新城城鄉(xiāng)居民納入定海區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，普陀山城鄉(xiāng)居民納入普陀區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。要進(jìn)一步優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，積極拓展籌資渠道，加大對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入力度，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。要積極探索利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平，

切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧的問(wèn)題。鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服

務(wù)。要根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)際需求，切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，配備與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的人員編制，建立相應(yīng)的財(cái)政保障機(jī)制。

（三）加強(qiáng)宣傳，把握進(jìn)度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)涉及廣大城鄉(xiāng)群眾，參加對(duì)象面廣人多，年度參保繳費(fèi)工作任務(wù)重、時(shí)間緊，要利用各種行之有效的宣傳方式加強(qiáng)宣傳發(fā)動(dòng)，使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度深入人心。在年度參?；I資工作正式開展后，各級(jí)政府和部門要把握籌資進(jìn)度，按規(guī)定時(shí)間完成籌資工作，并將參保資金及時(shí)全額繳入財(cái)政專戶。

（四）加強(qiáng)協(xié)作，密切配合。市政府直屬相關(guān)部門要各司其職、密切配合，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。市人力社保局要做好全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的牽頭和協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)對(duì)各縣（區(qū)）的督查和指導(dǎo)。市財(cái)政局要加強(qiáng)對(duì)調(diào)劑金的監(jiān)管，完善基金財(cái)政專戶管理，明確各級(jí)財(cái)政投入的相關(guān)責(zé)任。衛(wèi)生部門要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。民政和殘聯(lián)等部門要提高醫(yī)療救助力度，做好困難群體免費(fèi)參保統(tǒng)計(jì)核實(shí)工作。教育部門要做好在校學(xué)生的參?；I資工作。

五、實(shí)施時(shí)間

本意見自2012年9月1日起施行。