文化建設(shè)

一、一般情況

1、年齡：

　　（1）≥65歲：建議行心臟彩超，如有異常，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；

　?。?）≤12歲：是否患先天性疾?。唤粋€(gè)月內(nèi)是否患上感等疾??；

　　（3）≤3歲：根據(jù)我院現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備暫不開(kāi)展3歲以下小兒全麻

2、體重/體重指數(shù)（BMI）：BMI≥28

　?。?）是否為病理性肥胖，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；BMI≥35超級(jí)肥胖患者麻醉醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較大需暫停手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生需考慮手術(shù)體位，器械是否符合要求。

　?。?）是否并存睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），必要時(shí)請(qǐng)五官科會(huì)診；

　?。?）困難氣道評(píng)估：甲頜距離、張口度、改良Mallampati分級(jí)。

3、禁食、水時(shí)間 

食物種類(lèi)	最短禁食時(shí)間（h）
清飲料	2
母乳	4
嬰兒配方奶粉	6
牛奶等液體乳制品	6
淀粉類(lèi)固體食物	6
油炸、脂肪及肉類(lèi)食物	可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，一般應(yīng)≥8

　　注：①上述推薦建議適用于接受擇期手術(shù)的健康患者（包括嬰幼兒、兒童），不適用于孕婦，急診手術(shù)患者視病情、并存疾病、禁食水情況等綜合判斷；

　　　?、谇屣嬃习ㄇ逅?、糖水、無(wú)渣果汁、碳酸類(lèi)飲料、清茶等，但不包括含酒精類(lèi)飲品；

　　　?、叟Ｄ痰热橹破返奈概趴諘r(shí)間與固體食物相當(dāng)。

 

二、并存疾病

1、高血壓?。?/p>

　　（1）基線血壓控制在180/110mmHg以下，若血壓持續(xù)偏高，考慮暫緩手術(shù)并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；

　?。?）雖尚存爭(zhēng)議，但還是更推薦術(shù)前停用ACEI和ARB類(lèi)藥物24h，改用CCB類(lèi)藥物；

　　（3）β受體阻滯劑：①術(shù)前長(zhǎng)期口服者繼續(xù)服用；②有3種以上修訂后心臟危險(xiǎn)指數(shù)者以及心肌缺血的中、高危患者，術(shù)前開(kāi)始應(yīng)用是合理的；③不應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始應(yīng)用。

依據(jù)校正的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)制定的臨床危險(xiǎn)因素

缺血性心臟?。ㄐ慕g痛和/或陳舊性心肌梗死）

心力衰竭

卒中和一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）

腎功能不全（肌酐＞170umol/L和2mg/dL或肌酐清除率＜60ml/min/1.73m2）

需胰島素治療的糖尿病

　　（4）對(duì)于利尿劑，是繼續(xù)使用還是停用2-3天尚存爭(zhēng)議，但無(wú)論怎樣都強(qiáng)烈建議監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；

　?。?）交感神經(jīng)抑制劑，如可樂(lè)定，為避免突然停藥誘發(fā)血壓嚴(yán)重反跳，建議術(shù)前不必停藥；

　　（6）術(shù)前停用利血平（如利血平片、復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)）。根據(jù)手術(shù)對(duì)血壓影響大小考慮是否需要停藥1周。

 

2、心臟疾病

　1）冠心病

　　（1）明確是否并存冠心?。翰∈?、用藥史、癥狀體征、心電圖、心臟彩超、CTA、冠脈造影檢查、支架植入等，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；

　?。?）有明顯癥狀者，暫緩手術(shù)，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；

　?。?）心梗≤3月，延期手術(shù)（限期手術(shù)應(yīng)＞4周）；

　?。?）對(duì)于疑似冠心病患者，按冠心病處理。

　2）心功能不全

　?。?）請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；

　?。?）明確患者活動(dòng)當(dāng)量（METs），是否存在心功能不全、級(jí)別（NYHA分級(jí)）和類(lèi)型（EF值降低/中間值/保留）；

　?。?）心臟彩超、BNP（NT-proBNP）；

　?。?）對(duì)新診斷為心衰的患者，建議中、高危非心臟手術(shù)推遲至心衰治療后3月；

　3）瓣膜疾病

　?。?）心臟彩超，心內(nèi)科會(huì)診；

　?。?）有癥狀的嚴(yán)重瓣膜疾病者，建議治療瓣膜疾病后再行非心臟手術(shù)。

　4）心律失常

　　——病史，動(dòng)態(tài)心電圖，心臟彩超，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

　?。?）室性心律失常

　　　?、俳ㄗh術(shù)前繼續(xù)口服抗心律失常藥物；

　　　　②單形性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）、循環(huán)穩(wěn)定且無(wú)癥狀者可考慮手術(shù)；

　　　?、鄱嘈涡訴T、有癥狀且存在循環(huán)不穩(wěn)定者，延期手術(shù)，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

　　　?、埽盒碾妶D室性早搏＞5次/分（動(dòng)態(tài)： ＞300次/小時(shí)）st段壓低＞1mm延期手術(shù)，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診

　?。?）室上性心律失常和房顫

　　　?、倮^續(xù)口服抗心律失常藥物；

　　　　②房顫患者行心臟彩超檢查明確是否存在附壁血栓；

　　　?、塾邪Y狀房顫者，靜息心率控制在80bpm以下；

　　　　④有癥狀房顫且左室EF值保留者，心率控制可適當(dāng)放寬（平靜心率<110bpm）。

　?。?）傳導(dǎo)阻滯、緩慢性心律失常

　　　?、賱?dòng)態(tài)心電圖，電生理檢查；嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩<40次/分鐘或經(jīng)常出現(xiàn)竇性停搏

　　　?、冖蚨燃耙陨戏渴覀鲗?dǎo)阻滯伴或不伴（多）束支傳導(dǎo)綜合征，心內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)放置臨時(shí)起搏器;

　　　?、坌膬?nèi)科會(huì)診，確定是否為病竇綜合征，必要時(shí)放置臨時(shí)起搏器。

　　　?、芡耆宰笫鲗?dǎo)阻滯，心內(nèi)科會(huì)診，

　?。?）心肌病

　　　　①心臟彩超檢查；

　　　　②心內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)延期手術(shù)。

 

3、呼吸系統(tǒng)

　　（1）COPD

　　　?、俳錈煟ㄔ皆缭胶茫訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，康復(fù)訓(xùn)練；≥65歲全麻插管、臥床時(shí)間超過(guò)3天：建議肺部CT檢查

　　　　②氧療，維持靜息PaO2≥60mmHg或SpO2＞90%；

　　　?、塾跋駲z查（DR、CT），肺功能檢查，血?dú)夥治?，確定METs，GOLD分級(jí)，ABCD分組（詳細(xì)內(nèi)容可參考《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)及圍術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)（2017）》）；

　　　　④術(shù)前持續(xù)使用支氣管擴(kuò)張劑的慢阻肺患者推薦維持吸入至手術(shù)當(dāng)日；

　　　　⑤有明確咳嗽、咳痰者推薦使用祛痰藥；

　　　　⑥COPD急性加重者，加用抗生素；推薦術(shù)前一周使用“糖皮質(zhì)激素+支氣管擴(kuò)張劑”（首選吸入）；

　　　　⑦請(qǐng)呼吸科會(huì)診，必要時(shí)延期手術(shù)。

　?。?）哮喘

　　　　①戒煙（越早越好）；

　　　?、诿鞔_哮喘類(lèi)型、分期、分級(jí)、可能誘因、發(fā)作后有效治療藥物、最后一次發(fā)作情況，若處于急性發(fā)作期，則延期手術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)呼吸科會(huì)診；

　　　　③肺功能檢查，血?dú)夥治觯?/p>

　　　　④持續(xù)用藥的患者持續(xù)用藥至手術(shù)當(dāng)日，術(shù)前給予糖皮質(zhì)激素和沙丁胺醇（吸入）；

　?。?）呼吸系統(tǒng)感染（上感、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎等）

　　　?、俳錈煟垢腥局委?；

　　　?、诮ㄗh擇期手術(shù)推遲至完全治愈1-2周后；根據(jù)我院情況非全身麻醉患者需控制上感癥狀

　?。?）肺心病、其他肺疾病

　　　?、儆跋駥W(xué)檢查，心臟彩超，肺功能檢查，血?dú)夥治觯?/p>

　　　?、谡?qǐng)呼吸科會(huì)診，必要時(shí)延期手術(shù)。

 

4、腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)

　?。?）有短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腦卒中、腦梗塞病史者，建議行頸動(dòng)脈彩超、腦部CT、MRI檢查，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)行腦血管CT或造影、支架植入；≥65歲全麻插管患者、手術(shù)創(chuàng)傷較大患者：建議行腦部CT或MRI檢查，

　?。?）近期（<3個(gè)月）腦卒中或腦梗塞患者，不建議行擇期手術(shù)；

　?。?）不建議術(shù)前常規(guī)使用苯二氮卓類(lèi)藥物和抗膽堿能藥物，尤其是老年患者，特別是術(shù)前即存在認(rèn)知功能障礙（如輕度認(rèn)知功能障礙（MIC）、阿爾茨海默癥等）者。

　　（4）帕金森、癲癇

　　　?、倜鞔_患者用藥情況（藥物種類(lèi)、劑型、劑量、服藥時(shí)間），避免突然停藥，盡量保證按平時(shí)的服藥計(jì)劃服藥，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診；

　　　?、谂两鹕颊弑苊馐褂每纱侔l(fā)帕金森病癥狀的藥物（如甲氧氯普胺、丁酰苯類(lèi)、吩噻嗪類(lèi)和抗毒蕈堿藥物）；避免使用琥珀酰膽堿；對(duì)正在接受司來(lái)吉蘭治療的患者，禁止使用哌替啶；明確其他與病情及患者所服藥物相關(guān)的禁忌藥物，必要時(shí)請(qǐng)藥師會(huì)診；

　　　　③盡量明確癲癇的原因（繼發(fā)性？特發(fā)性？）；

　　　?、苁中g(shù)盡量安排在當(dāng)天第一臺(tái)。

　　（5）精神疾病

　　　?、倜鞔_患者病種（如抑郁癥、雙向性精神障礙、精神分裂癥等）、病史、用藥情況等，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師及藥師會(huì)診。

　　　　②三環(huán)類(lèi)抗憂郁藥（SSRI）：避免突然停用，特別是帕羅西汀和氟伏沙明，以免引起停藥綜合征盡量避免聯(lián)合使用哌替啶、曲馬多、單胺氧化酶抑制劑等，謹(jǐn)慎使用5-HT受體阻滯類(lèi)止吐藥（如格拉司瓊）、阿片類(lèi)藥物等可能引起五羥色胺綜合征的藥物。

　　　?、廴h(huán)類(lèi)抗憂郁藥（TCA）：避免聯(lián)合使用氯胺酮、哌替啶、含腎上腺素的局麻藥等。

　　　?、軉伟费趸敢种苿∕AOI）：避免聯(lián)合使用哌替啶、曲馬多、SSRI等藥物；局麻時(shí)避免添加腎上腺素；建議擇期手術(shù)前2周停用，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師及藥師會(huì)診。

　　　?、蒌囍苿↙i）：監(jiān)測(cè)心電圖和鋰濃度是避免鋰中毒的必要措施；為預(yù)防鋰在腎臟大量的重吸收，可以合理給予靜脈含鈉溶液；合并使用非甾體類(lèi)抗炎藥和ACEI會(huì)增加鋰中毒的風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)禁使用噻嗪類(lèi)利尿劑。

 

5、骨骼肌肉神經(jīng)相關(guān)疾病

　?。?）強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　　　①了解病情及用藥情況，對(duì)長(zhǎng)期使用激素治療的患者，圍術(shù)期繼續(xù)使用，術(shù)前可考慮給予“應(yīng)激激素”；

　　　?、诮ㄗh術(shù)前常規(guī)行頸部影像學(xué)評(píng)估（側(cè)位伸屈位片），充分進(jìn)行氣道評(píng)估，無(wú)論何種手術(shù)，都需做好困難氣道的插管準(zhǔn)備；清醒下纖支鏡引導(dǎo)氣管插管可能是最安全的選擇；

　　　　③建議術(shù)前行肺功能檢查；

　　（2）脊髓損傷

　　　?、偌毙约顾钃p傷

　　　　a.仔細(xì)了解病史及可能存在的其他傷情，完善檢查，明確脊髓損傷節(jié)段及程度，在進(jìn)行任何操作或處理時(shí)必須避免二次損傷；

　　　　b.優(yōu)先確保氣道及呼吸安全，必要時(shí)可氣管插管或氣管切開(kāi)；

　　　　c.可給與甲潑尼龍減輕神經(jīng)損傷；

　　　　d.根據(jù)我院現(xiàn)有醫(yī)療水平頸4 以上手術(shù)暫不開(kāi)展

　　　?、诼约顾钃p傷

　　　　a.進(jìn)行病史回顧和體格檢查，明確脊髓損傷情況及可能存在的并發(fā)癥（如呼吸功能受限、腎功能不全、深靜脈血栓等）；

　　　　b.對(duì)于呼吸儲(chǔ)備有限的患者應(yīng)慎用術(shù)前藥，避免采用肌間溝神經(jīng)阻滯等可能影響呼吸功能的麻醉方式；

　　　　c.擬在脊髓損傷平面（尤其是T10以上）以下進(jìn)行手術(shù)前，尤其是擬行膀胱和腸的操作時(shí)，應(yīng)該給與有效的麻醉（全麻、椎管內(nèi)、局麻等），謹(jǐn)防出現(xiàn)植物神經(jīng)反射亢進(jìn)癥，并提前準(zhǔn)備好血管擴(kuò)張藥和阿托品等藥物；

　　　　d.禁用琥珀膽堿。

　?。?）多發(fā)性硬化癥（MS）

　　　?、儆捎贛S患者選擇區(qū)域麻醉尚存爭(zhēng)議，考慮臨床實(shí)際，選擇全麻可能更為穩(wěn)妥；若選擇區(qū)域阻滯，布比卡因濃度最好低于0.25%；

　　　?、诒苊馐褂苗牾Ｄ憠A。

 

6、肝臟疾病

　?。?）肝臟影像檢查，心臟彩超、血常規(guī)、肝、腎功、凝血、電解質(zhì)等檢查，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診；

　　（2）監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖；

　　（3）監(jiān)測(cè)凝血，必要時(shí)可給與維生素K、血液制品等糾正凝血狀態(tài)；

　?。?）避免非必要的食道內(nèi)操作（特別是已明確存在食道胃底靜脈曲張者），如留置胃管；

　?。?）肝臟功能Child-Paugh分級(jí)

參   數(shù)	A（低危）	B（中危）	C（高危）
膽紅素（mg/dL）	＜2	2月3日	＞3
白蛋白（g/L）	＞35	30-35	＜30
PT延長(zhǎng)時(shí)間（秒）	1月4日	4月6日	＞6
肝性腦病	無(wú)	中度	重度
營(yíng)   養(yǎng)	優(yōu)	良	中
腹   水	無(wú)	少量	大量
手術(shù)危險(xiǎn)性（死亡率）	＜5%	25%	＞50%

　　A級(jí)：可相對(duì)較安全的行大部分手術(shù)；

　　B級(jí)：推薦改善肝臟功能后再行手術(shù)；限期（或急診）手術(shù)需在充分準(zhǔn)備及密切監(jiān)測(cè)下手術(shù)，并與患者和家屬進(jìn)行充分的溝通；

　　C級(jí)：不建議行擇期手術(shù)！

 

7、腎臟疾病

　?。?）完善血常規(guī)、凝血、腎功、電解質(zhì)等各項(xiàng)輔助檢查，確定腎臟清除率，明確腎臟功能，必要時(shí)請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診；

 

　　（2）避免常規(guī)使用術(shù)前藥物（安定、阿托品），禁止使用哌替啶止痛；

　　（3）對(duì)于腎功能不全的患者，盡量避免使用可能加重腎臟損害的藥物（如：非甾體類(lèi)抗炎藥、氨基糖苷類(lèi)、造影劑等）；

　　（4）透析患者應(yīng)在術(shù)前24h進(jìn)行充分的血液透析，且盡量避免或減少使用肝素，手術(shù)當(dāng)日血鉀水平控制在5.5mmol/L以下。

 

8、胃腸道

　?。?）胃潰瘍、應(yīng)激性胃潰瘍（胃炎）

　　　?、俦苊馐褂每赡軗p傷胃黏膜的藥物（如非甾體類(lèi)抗炎藥）；

　　　?、谛g(shù)前給于抑酸劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）。

　?。?）反流性食管炎

　　　?、俦苊獬Ｒ?guī)使用抗膽堿能藥物；

　　　　②術(shù)前給于抑酸劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）。

　?。?）促胃腸蠕動(dòng)藥、胃酸分泌抑制劑、抗酸藥及止吐藥的使用建議：

　　　?、僬`吸風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，可以在術(shù)前使用上述藥物；

　　　?、趯?duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明確增高的患者，不推薦常規(guī)或聯(lián)合使用上述藥物；

　　　?、鄄煌扑]將抗膽堿能藥物用于降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)來(lái)使用。

 

9、內(nèi)分泌系統(tǒng)

　　（1）糖尿病

　　　?、倜鞔_病程、治療方案，監(jiān)測(cè)血糖（餐前后）、糖化血紅蛋白（HbA1C）；建議術(shù)前空腹血糖≤10mmol/L，隨機(jī)或餐后血糖≤12mmol/L；HbA1C＞8.5%者建議推遲擇期手術(shù)：

　　　　②當(dāng)出現(xiàn)血糖控制不佳或并存明顯的外周血管、神經(jīng)并發(fā)癥者，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，必要時(shí)延遲手術(shù)；

　　　?、酆喜⑻悄虿「哐俏Ｏ螅ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）者推遲擇期手術(shù)！

　　　　④手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑；

　　　　　磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用 24 小時(shí)；

　　　　　腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍 24~48 小時(shí)；

　　　　　停藥期間使用普通胰島素控制血糖；

　　　　　無(wú)需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。

　　　　⑤術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整，見(jiàn)下表。

胰島素劑型	常規(guī)給藥頻率	術(shù)前一日	手 術(shù) 日
長(zhǎng)效胰島素	Qd	不變	早晨常規(guī)劑量的50-100%
中效胰島素	Bid	不變	早晨常規(guī)劑量的50-75%
		如晚間用藥，給予常規(guī)劑量的75%
中效/短效混合胰島素	Bid	不變	更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50-75%
短效或速效胰島素	Tid（三餐前）	不變	停用
胰島素泵		不變	泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率

　　（2）甲狀腺功能異常

　　　?、傩屑谞钕偈中g(shù)者，鑒于我院目前主要是局麻，術(shù)前準(zhǔn)備按外科要求準(zhǔn)備；

　　　　②行非甲狀腺擇期手術(shù)者，術(shù)前一定保證甲狀腺功能正常，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；

　　　　③對(duì)于甲狀腺腫大明顯者，建議行CT檢查明確氣管受壓情況；

　　　?、苄g(shù)前給予地塞米松（2mg/6h）是合理的，無(wú)論是否為急診；

　　　?、菪g(shù)前避免使用抗膽堿能藥物（如阿托品）。

 

10、抗凝及血栓

　?。?）常見(jiàn)抗凝藥與區(qū)域麻醉（見(jiàn)下表）

藥  物		用  法	阻滯前/拔管前	椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間用藥	阻滯后/拔管后
			需停藥時(shí)間		恢復(fù)用藥時(shí)間
抗凝血酶藥	普通肝素	預(yù)防/治療	4h且APTT正常	謹(jǐn) 慎	4h
	LMWH	(皮下)	12h	謹(jǐn) 慎	4h
		預(yù)防
	LMWH	(靜脈)	24h	不推薦	4h
		治療
	華法林	口服	4-5d且INR≤1.4	不推薦	立即恢復(fù)
抗血小板藥	阿司匹林(無(wú)聯(lián)合用藥)		無(wú)需停藥	無(wú)禁忌	無(wú)禁忌
	氯吡格雷(波立維)		7d	不推薦	6h
抗纖溶藥	鏈激酶		10d	不推薦	10d
中草藥	大蒜、銀杏、人參		無(wú)須停藥	無(wú)禁忌	無(wú)禁忌

　?。?）實(shí)驗(yàn)室檢查與椎管內(nèi)麻醉

實(shí)驗(yàn)室檢查	正常值	低危	需進(jìn)一步個(gè)體評(píng)估	避免椎管內(nèi)麻醉
PT	11-14s (INR:0.8-1.2)	INR≤1.4	INR: 1.41-1.7	INR＞1.7
APTT	25-37s	正常值上限	超過(guò)正常值1-4s	超過(guò)正常值4s
PLT	(100-300)X109/L	＞80X109/L	(50-80)X109/L	≤50X109/L

　?。?）冠脈血運(yùn)重建后擇期非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)

CABG（冠脈搭橋）  ＞  4周	PTCA（球囊擴(kuò)張成形） ＞  2周
BMS（金屬裸支架） ＞  4周	DES（藥物洗脫支架）  ＞  1年

　　（4）深靜脈血栓與肺栓塞

 　　　?、俳ㄗh根據(jù)病史及危險(xiǎn)因素分析評(píng)估，進(jìn)行DVT形成危險(xiǎn)分級(jí)及Wells評(píng)分（右表）。

　　　　　Wells＜2分：檢測(cè)D-Dimer，若正常，可排除DVT；若異常，進(jìn)行雙下肢血管加壓超聲檢查；

　　　　　Wells≥2分：直接進(jìn)行雙下肢血管加壓超聲檢查及相關(guān)檢查。

 Wells評(píng)分表  

臨床表現(xiàn)及病史	評(píng)分
既往深靜脈血栓形成	1
下肢癱瘓或近期下肢石膏制動(dòng)	1
臥床超過(guò)3天，或12周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)	1
沿深靜脈走形有局部壓痛	1
下肢腫脹	1
雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10cm處周徑之差 ＞ 3cm	1
患側(cè)小腿指陷性水腫	1
進(jìn)展期癌癥	1
可作出非深靜脈血栓形成的其他診斷	—2

 　　　?、赩TE形成危險(xiǎn)因素評(píng)估及術(shù)前處理（見(jiàn)下表）

危險(xiǎn)分級(jí)	危 險(xiǎn) 因 素	術(shù) 前 檢 查	術(shù) 前 處 置
低度危險(xiǎn)	術(shù)前臥床超過(guò)3天，或大手術(shù)后12周；癱瘓或近期下肢石膏制動(dòng)；久坐不動(dòng)；肥胖；妊娠/分娩；靜脈曲張等。	若D-Dimer（+），行下肢靜脈彩超；
		若B超提示有DVT，明確其位置和狀態(tài)。	低度危險(xiǎn)無(wú)血栓者采用基礎(chǔ)預(yù)防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活動(dòng)、抬高患肢；
			輔助措施包括彈力襪、足底泵等。
中度危險(xiǎn)	年齡40-60歲；膝關(guān)節(jié)手術(shù)（2周內(nèi)）；中心靜脈置管；惡性腫瘤或化療；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治療或口服避孕藥；脊髓癱瘓；妊娠/產(chǎn)后；DVT后；血栓形成傾向；高血壓糖尿病病史多年等；
			（1）中高度危險(xiǎn)無(wú)血栓者：
			基礎(chǔ)預(yù)防 + 藥物預(yù)防，維持至術(shù)前12h，低分子肝素12500或25000 IU，Qd；
		盡快行下肢靜脈B超檢查，若無(wú)血栓，1周后或術(shù)前1日復(fù)查；	（2）中高度危險(xiǎn)有血栓者：
高度危險(xiǎn)	年齡＞60歲；骨盆、髖、下肢骨折及下肢嚴(yán)重軟組織損傷；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（預(yù)計(jì)2周內(nèi)進(jìn)行）；重大腹部外科手術(shù)后（1月內(nèi)）；嚴(yán)重創(chuàng)傷；大面積燒傷；脊髓損傷；高血壓III級(jí)；糖尿病酮癥；嚴(yán)重凝血功能障礙等；		盡量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或嚴(yán)重的髂股靜脈血栓不能抗凝者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)防止靜脈濾網(wǎng)，或轉(zhuǎn)血管外科治療。
極高度危險(xiǎn)		若B超提示有DVT，明確其位置和狀態(tài)。	術(shù)前必須進(jìn)行抗凝治療，維持至術(shù)前12h，低分子肝素12500 IU，Bid，根據(jù)患者凝血及血栓變化情況決定抗凝持續(xù)時(shí)間；
	≥2項(xiàng)高度危險(xiǎn)因素；		若抗凝后出現(xiàn)出血傾向，應(yīng)記錄出血的時(shí)間、部位、程度；查凝血和D-Dmier，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理，并向患者及家屬交待風(fēng)險(xiǎn)。
	1項(xiàng)高度危險(xiǎn)因素 + 低中度危險(xiǎn)因素2項(xiàng)。

 

11、急診創(chuàng)傷（休克）

　?。?）詳細(xì)了解患者病史及體格檢查，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、體溫、尿量、神志、皮膚及疼痛等生命體征，盡快評(píng)估患者氣道（A）、呼吸（B）和循環(huán)（C），并注意頸部脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并盡量保證患者體溫正常，需強(qiáng)調(diào)的是，整個(gè)圍術(shù)期都必須對(duì)傷情進(jìn)行持續(xù)地動(dòng)態(tài)評(píng)估。

　?。?）持續(xù)全面評(píng)估：密切關(guān)注病情變化，迅速完善相關(guān)檢查，如全面的血液檢查、心電圖、各部位CT掃描、等；對(duì)復(fù)蘇無(wú)明顯反應(yīng)的休克患者，可通過(guò)超聲對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估（focused assessment by sonography for trauma，F(xiàn)AST），有助于了解是否有胸、腹部?jī)?nèi)出血。

　?。?）建立多條有效靜脈通路（必要時(shí)可建立中心靜脈通路），盡量保證輸注液體的溫?zé)?，首選晶體液，必要時(shí)可給與膠體、白蛋白，準(zhǔn)備足量血制品（RBC、FFP、PLT等），條件允許者可考慮自體血回輸；但面對(duì)可能的大出血時(shí)，建議啟動(dòng)大量輸血機(jī)制（massive transfusion protocol，MTP）。

　?。?）存在活動(dòng)性出血的患者，可考慮采取限制性容量復(fù)蘇策略，具體控制目標(biāo)：無(wú)腦損傷患者，在大出血控制之前實(shí)施允許性低血壓。應(yīng)將SBP維持在80-90mmHg；合并嚴(yán)重腦損傷（GCS≤8分）的患者，應(yīng)維持MAP≥80mmHg。

　　（5）當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克患者存在或懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)，建議盡快給予氨甲環(huán)酸（首劑1g，后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h）；但如果受傷超過(guò)3h，避免靜脈使用氨甲環(huán)酸，除非有證據(jù)證明患者存在纖溶亢進(jìn)。

　?。?）創(chuàng)傷時(shí)胃排空停滯，均應(yīng)按飽胃處理；可給予質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥物保護(hù)胃黏膜，防治應(yīng)激性胃潰瘍。

　　（7）可考慮給予糖皮質(zhì)激素、烏司他丁控制炎癥。

 

12、膿毒癥與感染性休克

　?。?）除了需控制感染源的手術(shù)，一般要求盡快有效處理感染后再考慮手術(shù)治療。

　?。?）避免行椎管內(nèi)麻醉。

　　（3）參考“膿毒癥3.0”盡快明確診斷，序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）和快速SOFA評(píng)分（qSOFA）；

qSOFA   （行疑似膿毒癥的篩查）
項(xiàng)目	意識(shí)改變（Glasgow＜15分）	收縮壓≤100mmHg	呼吸頻率≥22次/分
評(píng)分	1	1	1
qSOFA≥2分則為疑似膿毒血癥

 

序貫（膿毒癥相關(guān)）器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)（SOFA）
		0分	1分	2分	3分	4分
呼吸系統(tǒng)	氧合指數(shù)	≥400	＜400	＜300	＜200，呼吸支持	＜100，呼吸支持
凝血系統(tǒng)	PLT(X 109/L)	≥150	＜150	＜100	＜50	＜20
肝臟系統(tǒng)	膽紅素(umol/L)	＜20	20~33	33~102	102~204	≥204
心血管系統(tǒng)		MAP≥70 mmHg	MAP＜70mmHg	DA＜5.0或Dob(任何計(jì)量)	DA5.0~15.0或E≤0.1或NE≤0.1	DA＞15.0或E＞0.1或NE＞0.1
中樞神經(jīng)系統(tǒng)	Glasgow評(píng)分	15	13~15	10~13	6~10	＜6
腎臟	肌酐(umol/L)	＜110	110~171	171~300	300~440	≥440
	尿量(mL/d)				＜500	＜200
感染后SOFA快速增加≥2分作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)
注：兒茶酚胺類(lèi)藥物劑量單位為ug/(kg.min)，至少1h；   氧合指數(shù)為PaO2(mmHg)/FiO2。

13、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病

　?。?）明確病史、用藥史及各系統(tǒng)受累情況；

　　（2）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）圍術(shù)期管理參考《2017ACR/AAHKS指南：服用抗風(fēng)濕藥物的風(fēng)濕性疾病患者接受擇期全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期管理》:

　　　?、?lài)g(shù)期可繼續(xù)使用的DMARDs：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來(lái)氟米特、多西環(huán)素。

　　　?、诿狗铀狨?、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司：在治療重型SLE時(shí)可繼續(xù)使用；治療非重型SLE時(shí)需術(shù)前停用1周。

　　　?、凵镏苿盒g(shù)前停用此類(lèi)藥物，并在用藥周期末尾開(kāi)展手術(shù)，術(shù)后至少14天，在無(wú)刀口愈合、手術(shù)部位感染或全身感染或全身感染問(wèn)題時(shí)方可恢復(fù)此類(lèi)藥物的使用。

生物制劑	用藥間隔	安排手術(shù)(相對(duì)于最后1劑藥物)
阿達(dá)木單抗	1次/周or 1次/2周	第2或3周
依那西普	1次/周or 1次/2周	第2周
戈利木單抗	1次/4周(皮下注射)or 1次/8周(靜脈注射)	第5或9周
英夫利昔單抗	每4、6、8周1次	第5、7、9周
阿巴西普	1次/周(皮下注射)or 1次/月(靜脈注射)	第2或5周
賽妥珠單抗	1次/2周or 1次/4周	第3或5周
利妥昔單抗	2劑間隔2周，每4-6個(gè)月	第7個(gè)月
托珠單抗	1次/周(皮下注射)or 1次/4周(靜脈注射)	第2或5周
阿那白滯素	1次/天	第2天
蘇金單抗	1次/4周	第5周
優(yōu)特克單抗	1次/12周	第13周
貝利木單抗	1次/4周	第5周
托法替布	1-2次/天	最后1劑后7天

　　　?、苄g(shù)前持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素者，圍術(shù)期繼續(xù)維持當(dāng)前劑量。

 

14、傳染性疾病

　　確定病原體（如結(jié)核桿菌），采取必要的防護(hù)、隔離和消毒措施，及時(shí)做好登記，必要時(shí)向感控科匯報(bào)，情況特殊者可考慮轉(zhuǎn)專(zhuān)科醫(yī)院。

 

　　省麻醉協(xié)會(huì)制定的關(guān)于術(shù)前擇期注意事項(xiàng)，請(qǐng)各有關(guān)科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并按操作流程執(zhí)行。

 

醫(yī)教科、麻醉科

2019.1.26