文化建設(shè)

第一章、工作職責(zé)與職業(yè)道德規(guī)范

 

醫(yī)教科工作職責(zé)

 

　?。ㄒ唬┒酱偃横t(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證工作正常有序進(jìn)行，防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療缺陷。

　?。ǘ┱莆崭髋R床科室和醫(yī)療科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作情況、協(xié)調(diào)各科室間的關(guān)系；組織重大搶救和院內(nèi)外會(huì)診；檢查分析各科室工作質(zhì)量，搞好醫(yī)療質(zhì)量管理。

　?。ㄈ┴?fù)責(zé)全院醫(yī)、教、研管理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好醫(yī)、教、研活動(dòng)的人、財(cái)、物管理。

　　（四）負(fù)責(zé)安排院內(nèi)醫(yī)療、醫(yī)技人員繼續(xù)教育。負(fù)責(zé)外來進(jìn)修、學(xué)習(xí)和醫(yī)療、醫(yī)技見習(xí)人員和實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員、下鄉(xiāng)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和管理以及結(jié)業(yè)鑒定。

　?。ㄎ澹┴?fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員完成院外醫(yī)療任務(wù)。

　　（六）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，協(xié)助辦公室做好業(yè)務(wù)人員的晉升、獎(jiǎng)罰工作。

　　（七）負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系和日常醫(yī)療管理工作。

　?。ò耍┏袚?dān)院內(nèi)醫(yī)療糾紛的調(diào)查與協(xié)調(diào)，討論與鑒定、賠償協(xié)議簽訂以及法院庭審等工作。

　?。ň牛┴?fù)責(zé)收集和整理醫(yī)療、教學(xué)、質(zhì)量管理以及醫(yī)政管理工作資料和數(shù)據(jù)按要求立卷歸檔，提供利用和以備檢查。

 

科教科工作職責(zé)

 

　?。ㄒ唬┰谠洪L及分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下，組織實(shí)施全院的學(xué)科建設(shè)、科研、教學(xué)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、三基培訓(xùn)考核治理工作。

　?。ǘ┴?fù)責(zé)制定全院科研、教學(xué)發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃。

　?。ㄈ┙M織協(xié)調(diào)全院科研課題的申報(bào)、評(píng)審治理，以及院內(nèi)科研成果的鑒定、推廣和應(yīng)用，審核學(xué)科建設(shè)和科研經(jīng)費(fèi)使用情況。

　?。ㄋ模┙M織安排全院學(xué)術(shù)活動(dòng)，包括舉辦院內(nèi)和院際間學(xué)術(shù)交流、學(xué)術(shù)講座和有關(guān)學(xué)習(xí)班等。

　　（五）負(fù)責(zé)全院學(xué)術(shù)論文的治理，定期做好登記、統(tǒng)計(jì)、評(píng)癬推薦和匯編整理工作。

　?。┙M織安排實(shí)習(xí)生和上級(jí)醫(yī)院下鄉(xiāng)進(jìn)修生的帶教工作，負(fù)責(zé)與各高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行教學(xué)和業(yè)務(wù)交流。

　?。ㄆ撸┲朴嗎t(yī)務(wù)技術(shù)職員年度進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，根據(jù)全院業(yè)務(wù)開展需要，聯(lián)系、安排、審定各類專業(yè)技術(shù)職員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。

　?。ò耍﹨f(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)審批安排醫(yī)務(wù)技術(shù)職員外出參加學(xué)術(shù)交流和各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)議，派遣醫(yī)務(wù)技術(shù)職員外出講學(xué)，并做好學(xué)分登記。

　?。ň牛┲朴嗎t(yī)務(wù)技術(shù)職員的培訓(xùn)計(jì)劃，并上報(bào)院部，由院部統(tǒng)籌安排并做好具體實(shí)施工作。

　　（十）負(fù)責(zé)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)師輪轉(zhuǎn)調(diào)配工作。

 

公共衛(wèi)生科工作職責(zé)

 

　?。ㄒ唬┞男邢嚓P(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的衛(wèi)生防病工作責(zé)任和義務(wù)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)法律法規(guī)的教育與技能培訓(xùn)。按照法律法規(guī)要求認(rèn)真組織、實(shí)施、評(píng)估、管理醫(yī)院疾病預(yù)防控制工作。

　?。ǘ┩瓿筛骷?jí)衛(wèi)生行政部門下達(dá)的重大疾病預(yù)防控制的指令性任務(wù)。及時(shí)收集、報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查與處置。

　?。ㄈ┏袚?dān)傳染病疫情和疾病監(jiān)測工作；收集、報(bào)告相關(guān)信息；負(fù)責(zé)各類傳染病和群體性疾病的臨床診療工作；

　　（四）接受疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核。

　　（五）建立健全疫情報(bào)告、傳染病等疾病預(yù)防控制管理相關(guān)規(guī)章制度。

　　（六）開展健康教育與健康促進(jìn)工作，負(fù)責(zé)對(duì)就診人員防控指導(dǎo)和健康干預(yù)。

　?。ㄆ撸┏袚?dān)衛(wèi)生行政部門臨時(shí)交付的有關(guān)疾病預(yù)防控制各項(xiàng)工作。

 

健康宣教工作職責(zé)

 

　?。ㄒ唬┴?fù)責(zé)制定本院健康教育工作計(jì)劃和方案，并組織實(shí)施。

　?。ǘ┴?fù)責(zé)本院健康教育工作，搞好健康教育活動(dòng)記錄。

　?。ㄈ┽槍?duì)不同目標(biāo)人群開展健康教育活動(dòng)，指導(dǎo)各科室的健康教育和健康促進(jìn)工作，并對(duì)科室的健康教育工作進(jìn)行考核。

　　（四）負(fù)責(zé)本院健康教育資料的收集、整理、制作、上墻和各種健康教育信息的收集、上報(bào)工作。

　　（五）負(fù)責(zé)健康教育活動(dòng)的檢查督導(dǎo)。督導(dǎo)做到檢查及時(shí)、督導(dǎo)具體，有督導(dǎo)，有整改。

 

病案、統(tǒng)計(jì)工作職責(zé)

 

　?。ㄒ唬┴?fù)責(zé)全院病案的回收、整理、檢查、裝訂、歸檔、借閱等管理以及病案資料的登記、索引和分類工作。

　?。ǘ┟吭露ㄆ跈z查病案完成的及時(shí)性、臨床適當(dāng)性、醫(yī)療準(zhǔn)確性，包括教學(xué)、科研和醫(yī)學(xué)法律等方面的問題。

　?。ㄈ┒酱佟z查和指導(dǎo)臨床病案首頁的填寫和病案管理工作。確定完整的病案形式，決策有關(guān)病案的儲(chǔ)存和檢索方法。

　?。ㄋ模┦煜げ“腹芾淼陌l(fā)展趨勢及最新工作動(dòng)態(tài)，掌握先進(jìn)的管理技術(shù)，更好地服務(wù)于臨床。

　?。ㄎ澹┴?fù)責(zé)全院醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)資料的收集、整理和匯總，及時(shí)、準(zhǔn)確地做好各種醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每月向院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)部門及時(shí)提供準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

　?。┒ㄆ谶M(jìn)行醫(yī)療工作效率和工作質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析，并能運(yùn)用收集到的統(tǒng)計(jì)資料研究醫(yī)院臨床工作的質(zhì)量及發(fā)展趨勢。

　?。ㄆ撸┴?fù)責(zé)做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料及病案的保密性工作。

 

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范

 

　　（一）救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。

　　（二）尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況都應(yīng)一視同仁。

　?。ㄈ┪拿鞫Y貌服務(wù)，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

　?。ㄋ模┝疂嵎罟杂X遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

　　（五）為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

　　（六）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作，正確處理同行同事間的關(guān)系。

　?。ㄆ撸﹪?yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。

 

　　附：文明服務(wù)用語

　　基本十字服務(wù)用語：請(qǐng)、您好、謝謝、對(duì)不起、再見。

　　文明服務(wù)規(guī)范用語：

　　1、您好，請(qǐng)問你需要什么幫助？

　　2、對(duì)不起，請(qǐng)您再說一遍好嗎？

　　3、對(duì)不起，您有零錢嗎？

　　4、對(duì)不起，請(qǐng)您稍等。

　　5、請(qǐng)您把病歷卡一起給我。

　　6、請(qǐng)問您需要查詢什么？

　　7、請(qǐng)稍等，我馬上給您看。

　　8、對(duì)不起，請(qǐng)讓這位急病病人先看。

　　9、請(qǐng)問您哪不舒服？

　　10、別著急，您慢慢說。

　　11、對(duì)不起，請(qǐng)排好隊(duì)。

　　12、我再與您核對(duì)一遍。

　　13、請(qǐng)別忘了按時(shí)服藥。

　　14、在病房請(qǐng)不要抽煙。

　　15、請(qǐng)您在病房不要私自用電器。

　　16、請(qǐng)您配合病房管理。

　　17、請(qǐng)放心，我們會(huì)盡力為您治療的。

　　18、您今天感覺好些了嗎？

　　19、對(duì)不起，您今天治療費(fèi)用不夠了，需要再交錢了。

　　20、為了方便您的治療，請(qǐng)您及時(shí)把錢交到住院收費(fèi)處。

　　“八個(gè)不說”、“六個(gè)多”：

　　不禮貌的話不說，不耐煩的話不說，

　　傲慢的話不說，責(zé)難的話不說，

　　諷刺的話不說，刁難的話不說，

　　泄氣的話不說，庸俗的話不說。

　　多一聲問候，多一句解釋，

　　多一聲同情，多一份關(guān)愛，

　　多一些笑容，多一聲祝福。

　　服務(wù)禁語：

　　1、不知道，問別人去。

　　2、剛才不是跟你說了，怎么又問？

　　3、怎么這么煩??！

　　4、誰叫你病歷卡不拿出來。

　　5、沒零錢，自己去換。

　　6、為什么不提前準(zhǔn)備好？

　　7、沒帶錢怎么看??？

　　8、上面寫著，不會(huì)自己看？

　　9、越忙越添亂，真煩人。

　　10、叫什么，打針哪有不痛的？

　　11、計(jì)算機(jī)計(jì)費(fèi)不會(huì)出錯(cuò)的。

　　12、你這個(gè)病看不好，住院也沒用。

　　13、我醫(yī)生還是你醫(yī)生？

　　14、不想看就別看。

　　15、不想住院就出去。

　　16、沒錢就停藥（停治療）。

　　17、這是醫(yī)院，不是你家。

　　18、我就這態(tài)度，怎么樣。

　　19、你去告啊，隨便告哪都行。

　　20、有意見，找院長去。

 

醫(yī)患道德公約

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)做到：

　　1、服務(wù)用語和行為舉止規(guī)范，尊重方便病人，履行病情告知義務(wù)，維護(hù)病人的權(quán)益；

　　2、堅(jiān)持醫(yī)療原則遵守醫(yī)療常規(guī)，嚴(yán)格操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；

　　3、不收受患者的錢物，不接受患者的宴請(qǐng)；

　　4、不向患者收取醫(yī)院規(guī)定外的各種費(fèi)用；

　　5、不開“搭車藥”，不向患者推銷非醫(yī)院提供的藥品和商品；

　　6、使用合作醫(yī)療目錄以外的藥品應(yīng)事先告知，得到患者同意方可使用；

　?。ǘ┗颊吲c家屬在住院治療期間應(yīng)做到：

　　1、愛護(hù)公物，保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生；

　　2、尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，積極配合醫(yī)務(wù)人員的工作，服從醫(yī)囑；

　　3、按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用，不拖欠；

　　4、不給醫(yī)務(wù)人員或其他有關(guān)人員送錢物或宴請(qǐng)；

　　5、不提供自己的勞保、公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用給他人開“搭車藥；

　　6、隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提出批評(píng)、建議及處理方法

　　（三）違約責(zé)任： 

　　1、一方違約，另一方有權(quán)，拒絕合作；

　　2、患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、醫(yī)療質(zhì)量方面的意見和問題，可向院部反映（電話：0580-3092666）；

　　3、患者反映情況屬實(shí)，醫(yī)院應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定處理當(dāng)事人，(如有醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”，可獎(jiǎng)舉報(bào)人），并給予回復(fù)；

　　4、患者違約，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)給予勸阻；不聽勸阻，病區(qū)可向有關(guān)部門報(bào)告協(xié)助處理；

　　5、贈(zèng)送退謝不了的“紅包”，饋贈(zèng)的貴重物品醫(yī)務(wù)人員應(yīng)上交部門統(tǒng)一處理。

 

醫(yī)療服務(wù)承諾制

 

　　1、全院工作人員禮貌接待，文明待患，熱情服務(wù)，態(tài)度和藹，不推諉、訓(xùn)斥、刁難病人。

　　2、急診搶救病人到院后立即處理，院內(nèi)急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤3天。

　　3、一般常規(guī)檢驗(yàn)（血、尿、便）、心電圖、影像常規(guī)檢查、B超自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)；細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請(qǐng)單到出具結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。

　　4、合理收費(fèi)，住院患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行一日清單，不分解收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不自立項(xiàng)目收費(fèi)。

　　5、拒絕接受患者及其親友饋贈(zèng)的“紅包”、物品和請(qǐng)吃。對(duì)患者饋贈(zèng)的錢物當(dāng)時(shí)難以拒絕的，當(dāng)事人須于24小時(shí)內(nèi)上交醫(yī)院。

　　6、不使用偽劣藥品（藥房無偽劣、過期藥品）；拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它不正當(dāng)?shù)睦妗?/p>

　　7、藥品處方、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其它醫(yī)學(xué)檢查等，拒絕收取開單提成。

　　8、在商品采購、基建維修等活動(dòng)中，拒絕接受相關(guān)人員的回扣和饋贈(zèng)。

　　9、推行病人選醫(yī)生制度。根據(jù)患者病情合理用藥，合理檢查，合理治療，不開大處方，不做不必要的檢查；不私自向外介紹病人，不開搭車藥，不出具假診斷、假證明、假報(bào)告。

　　10、執(zhí)行價(jià)格和收費(fèi)公示制度，履行告知義務(wù)，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

　　以上承諾，歡迎社會(huì)各界監(jiān)督。

　　監(jiān)督電話：0580-3092666 

　　書面投訴：辦公室、醫(yī)教科、護(hù)理部

 

第二章、醫(yī)療質(zhì)量制度

 

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

 

　　為堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，不斷提高法制意識(shí)和管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效、安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，特制訂本制度。

　　（一）醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。管理委員會(huì)由院長、副院長及醫(yī)教科、護(hù)理部主任組成，院長負(fù)總責(zé)，業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)。門診部主任、病區(qū)主任和各醫(yī)技科室主任、護(hù)士長為科室的醫(yī)療質(zhì)量管理員，也是所屬科室的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任人，負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量工作。

　　（二）醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)對(duì)全院治療、護(hù)理文書的質(zhì)控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督每月進(jìn)行醫(yī)療安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正：要定期向管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量管理情況，提出整改的意見和措施。各科室每月要進(jìn)行醫(yī)療安全分析，對(duì)診療過程中存在不足與缺陷，應(yīng)及時(shí)糾正，并將情況及時(shí)上報(bào)到醫(yī)教科。

　?。ㄈ┽t(yī)院建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理制度。院部主要負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診療科目、技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入；貫徹執(zhí)行上級(jí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的規(guī)定，并聯(lián)系實(shí)際制訂相關(guān)規(guī)章制度：積極創(chuàng)造條件，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)的各項(xiàng)工作等等。相關(guān)科室主要負(fù)責(zé)醫(yī)療文書的書寫及管理，首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制的貫徹與執(zhí)行，醫(yī)療安全、疾病控制、院感管理制度落實(shí)，以及優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作的展開，不斷提高病人滿意度等等。

　　（四）醫(yī)院及各科室要加強(qiáng)對(duì)員工的法律法規(guī)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，樹立安全醫(yī)療意識(shí)，樹立良好的職業(yè)道德。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，每年要組織低年資醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行三基（基本理論、基本知識(shí)、基本技能）、三嚴(yán)（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）的學(xué)習(xí)與考試，加強(qiáng)對(duì)在職醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育與管理，不斷更新理論知識(shí)，提高全院的整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平和素質(zhì)。

　　（五）醫(yī)院將各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理列入綜合目標(biāo)管理的重要內(nèi)容，對(duì)各科室的工作質(zhì)量實(shí)行定期全面檢查和不定期的單項(xiàng)檢查方法進(jìn)行考核，并與評(píng)選先進(jìn)和獎(jiǎng)金掛鉤。

　?。┽t(yī)院制訂醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度。在醫(yī)院的獎(jiǎng)懲條例中，對(duì)安全醫(yī)療工作做得好的實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)安全醫(yī)療中的缺陷實(shí)施管理，并追究相應(yīng)責(zé)任，以起到教育和警示作用。

 

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

 

　?。ㄒ唬┦自\負(fù)責(zé)制度

　　1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

　　2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

　　3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

　　4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

　　5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

　?。ǘ┤?jí)醫(yī)師查房制度

　　查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。

　　1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

　?、?、每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。

　?、凇⒔鉀Q疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。

　?、?、抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

　　④、利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

　?、荨⒙犎♂t(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

　　2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

　?、?、一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

　?、凇?duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

　?、?、對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

　?、堋?duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

　　⑤、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。

　　⑥、對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

　?、摺⒇?fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。

　?、唷z查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

　?、?、協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

　?、?、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

　　3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

　?、?、對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。

　?、凇?duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　?、邸⒓皶r(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

　?、堋⑾?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

　?、荨z查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

　?、蕖⒆骱蒙霞?jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。

　?。ㄈ┮呻y病例討論制度

　　疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

　　重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

　　1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

　　2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。

　　3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)教科，由醫(yī)教科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。

　　4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)教科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)通知并組織討論。

　　5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

　　（四）會(huì)診制度

　　會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

　　1、會(huì)診醫(yī)師須做到：

　?、?、詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；

　?、凇?huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；

　　③、必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；

　?、?、對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診；

　?、荨?huì)診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；

　?、蕖?yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。

　　2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)診與病房會(huì)診（普通））、急診會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診。

　?、?、科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。

　　②、科間會(huì)診：

    門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

　　病房會(huì)診（普通）：邀請(qǐng)會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會(huì)診目的及要求，在會(huì)診時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出具體意見，并寫會(huì)診記錄。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

　　③、急診會(huì)診：對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診及搶救工作。

　?、?、院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，科室向醫(yī)教科提出申請(qǐng)，醫(yī)教科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論的專家；邀請(qǐng)會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。

　?。ㄎ澹┘蔽Ｖ鼗颊邠尵戎贫?/p>

　　1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科、護(hù)理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

　　2、對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救。

　　3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

　　4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對(duì)方可離開，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

　　6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。

　　7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

　　8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)教科和保衛(wèi)科匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)告公安部門。

　　9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

　　10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

　?。┦中g(shù)分級(jí)管理制度

　　1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級(jí)管理制度。

　　2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

　　3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)范圍申請(qǐng)，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織專家評(píng)議后確認(rèn)。

所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

　　4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

　　5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

　　手術(shù)分級(jí)管理辦法：

　　根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況。

　　1、手術(shù)分類

　　手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

　　一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

　　二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

　　三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

　　四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

　　2、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別

　　依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

　?、?、住院醫(yī)師

　　　1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

　　　2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

　　②、主治醫(yī)師

　　　1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

　　　2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

　?、?、副主任醫(yī)師：

　　  1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

　　  2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

　?、堋⒅魅吾t(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

　　3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

　?、?、低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

　?、凇⒏吣曩Y住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

　?、邸⒌湍曩Y主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。

　?、堋⒏吣曩Y主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

　?、?、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。

　?、蕖⒏吣曩Y副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

　　⑦、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

　?、唷?duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

　?、?、考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

　　4、手術(shù)審批程序

　?、?、手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。

　?、?、科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場指導(dǎo)。

　?、?、患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。

　　5、手術(shù)審批權(quán)限

　　手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報(bào)送，科主任必須審核通過后簽字方可報(bào)送。

　　常規(guī)手術(shù)：

　　一級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

　　二級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

　　三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

　　四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。 

　　6、特殊手術(shù)審批權(quán)限

　?、?、資格準(zhǔn)入手術(shù)

　　資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

　　②、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

　　高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報(bào)醫(yī)教科，按照醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批制度》由醫(yī)教科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會(huì)診后提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。

　?、?、急診手術(shù)

　　預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組組長審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

　　④、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

　　　1）一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報(bào)醫(yī)教科，由醫(yī)教科備案并審批。

　　　2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。

　?、荨⑿枰蜥t(yī)教科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批單》。

　　  1）該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。

　　  2）邀請(qǐng)?jiān)和狻鴥?nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。

　　  3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。

　　  4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。

　　  5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。

　　  6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

　　以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)教科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。

　?、?、外出會(huì)診手術(shù)

　　本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

　　7、行政管理

　　①、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級(jí)別時(shí)，必須由科主任及醫(yī)療組組長實(shí)行具體考核，并以“分級(jí)手術(shù)變更申請(qǐng)表”上報(bào)醫(yī)教科，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)教科及時(shí)下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

　?、凇⑹中g(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場指導(dǎo)。

　?、?、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

　?、?、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

　　對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。

　　明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

　?。ㄆ撸┬g(shù)前討論制度

　　1、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)教科備案或醫(yī)教科派人參加討論。

　　2、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)教科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。

　　3、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

　　4、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

　　（八）死亡病例討論制度

　　1、各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。

　　2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。

　　3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長參加。

　　4、主管醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。

　　5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

　?。ň牛┎閷?duì)制度

　　1、臨床科室

　?、?、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。

　　②、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

　?、邸⑶妩c(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

　　④、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

　?、?、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。

　　2、手術(shù)室

　?、?、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

　?、?、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

　　③、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

　　④、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

　　3、藥房  

　?、佟⑴浞綍r(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

　?、凇l(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

　　4、血庫

　?、佟⒀丸b定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

　?、凇l(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

　　5、檢驗(yàn)科

　?、?、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

　?、凇⑹占瘶?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

　?、邸z驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

　?、?、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

　?、荨l(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

　　6、病理科

　?、佟⑹占瘶?biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

　?、?、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

　　③、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

　?、?、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

　　7、放射科

　?、佟z查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

　?、?、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

　?、?、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

　　8、理療科及針灸室

　?、?、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

　?、?、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

　　③、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

　?、?、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

　　9、特殊檢查室(心電圖、B超等部門)

　?、?、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

　?、凇⒃\斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　?、?、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

　　其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

　　10、供應(yīng)室

　　①、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

　　②、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

　?、?、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

?、堋⒏邏合緶缇蟮奈锛轵?yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

　　（十）病歷書寫與管理制度

　　1、病歷書寫的一般要求：

　?、?、 病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

　?、凇⒉v書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　?、邸⒏鞣N癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

　?、堋⒉v書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

　?、?、度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升(l)、毫升 (ml)、千克(kg)、克 (g)、毫克(mg) 等書寫。

　?、蕖⒉v書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　?、?、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。

　?、?、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　?、帷?duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　?、?、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。

　　2、門診病歷書寫要求

　?、?、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

　　②、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

　?、邸⒉v一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

　?、?、醫(yī)師簽字要簽全名。

　　⑤、初診病歷書寫要求：

　　1）認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)；2）有就診日期；3）有患者主訴、病史、查體； 4）有檢查、初步診斷、處置；5）有醫(yī)師簽名。

　?、蕖?fù)診病歷書寫要求：

　　1）有就診日期； 2）有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；3）有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；4）有處置、復(fù)診時(shí)間；5）有醫(yī)師簽名。

　?、?、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

　?、?、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

　?、?、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

　?、?、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

　　3、急診病歷書寫要求：

　　原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

　?、佟⒓痹\病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　?、?、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

　?、邸⑽Ｖ匾呻y的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

　?、?、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

　　4、住院病歷書寫要求：

　　①、書寫時(shí)間和審閱要求：

　　1）、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

　　2）、對(duì)入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書寫24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過8小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。

　　3）、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　4）、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

　　5）、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。

　　6）、住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。                    

　　7）、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

　　8）、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

　　②、病程記錄書寫要求：

　　1）、首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

　　2）、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時(shí)首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。

　　3）、日常病程記錄內(nèi)容包括：

       （1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

       （2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

       （3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。

       （4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。

       （5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

       （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。

       （7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

       （8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

       （9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

      （10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

      （11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

      （12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。

      （13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

　　4）、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

　　5）、上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

　　6）、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

　　7）、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

　　8）、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

　　9）、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

　　10）、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

　?、?、專項(xiàng)記錄書寫要求：

　　1）、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

　　2）、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

　　3）、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

　　4）、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

　　5）、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。

　　6）、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

　　7）、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

　　④、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

　?、?、醫(yī)患合同書寫要求：

　　1）、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

　　2）、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。

　　3）、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

　　4）、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

　　5）、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

　　6）、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

　　7）、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

　?、?、檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：

　　1）、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。

　　2)、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。

　　3)、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。

　　4)、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

　　5)、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

　　6)、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

　　7)、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

　　8)、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。

　　9)、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。     

　　（十一）值班交接班制度

　　1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

　　2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。

　　3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

　　4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

　　5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

　　6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。

　　7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

　　8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。

　　9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

　　（十二）分級(jí)護(hù)理制度

　　住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。

　　一、特別護(hù)理

　　1、病情依據(jù)：

　?、?、病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

　?、?、病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

　?、?、各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

　　2、護(hù)理要求：

　?、?、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

　?、?、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

　　③、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

　?、?、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

　　⑤、保持患者的舒適和功能體位。

　?、?、實(shí)施床旁交接。

　　二、一級(jí)護(hù)理

　　1、病情依據(jù)：

　?、?、重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。

　?、?、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

　?、邸c瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

　　2、護(hù)理要求：

　　①、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，

　?、?、根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　　③、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

　　④、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

　?、荨⑻峁┳o(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　三、二級(jí)護(hù)理

　　1、病情依據(jù)：

　?、?、病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

　?、?、年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。

　?、邸⒁话闶中g(shù)后或輕型先兆子癇等。

　　2、護(hù)理要求：

　?、佟⒚?小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，

　?、凇⒏鶕?jù)患者病情，測量生命體征。

　?、邸⒏鶕?jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

　　④、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

　?、?、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　四、三級(jí)護(hù)理

　　1、病情依據(jù)：

　?、?、輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

　　②、各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

　?、邸⒖梢韵麓不顒?dòng)，生活可以自理。

　　2、護(hù)理要求：

　　①、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，

　?、?、根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　?、?、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

　?、?、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　(十三)新技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

　　2、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《舟山廣安骨傷醫(yī)院開展新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)教科。

　　3、醫(yī)教科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

　　4、新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

　　5、新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)施過程中由醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

　　6、新技術(shù)、新項(xiàng)目完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)教科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)教科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新技術(shù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

　　7、科室主任應(yīng)直接參與新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，并作好科室新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

　?。ㄊ模┡R床“危急值”報(bào)告制度

　　為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

　　1、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

　　2、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

　　3、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

　　4、具體操作程序：

　　①、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

　　②、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

　　③、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。

　　5、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

　　6、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

　　7、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。

　　8、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)教科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

　?。ㄊ澹┛咕幬锓旨?jí)管理制度

　　我院抗菌藥物目錄臨床應(yīng)用分級(jí)參照《浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》（2015版）執(zhí)行，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。   

　　1、分級(jí)原則

　?、佟⒎窍拗剖褂茫航?jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

　?、凇⑾拗剖褂茫号c非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

　?、?、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

　　2、分級(jí)管理

　?、?、“限制使用”的抗菌藥物：由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師及科主任（副主任）開具處方或醫(yī)囑。門、急診病人原則上只能使用非限制使用級(jí)抗菌藥物，需要使用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，尚須提請(qǐng)科室主任或業(yè)務(wù)總值班審批。

　?、?、“特殊使用”的抗菌藥物： 1）住院病人由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或?qū)W科主任開具醫(yī)囑，但開具醫(yī)囑前，需經(jīng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師會(huì)診同意，或多學(xué)科疑難病例討論決定。2）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。3）急診病人需使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，須提請(qǐng)科室主任或業(yè)務(wù)總值班審批并由科室主任開具處方，且一次處方不得超過3天，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師會(huì)診同意后使用。 

　?。ㄊ┦中g(shù)安全核查制度

　　1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

　　2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

　　3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

　　4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

　　5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

　　①、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

　?、?、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

　　③、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

　?、?、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　　6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

　　7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

　　8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

　　9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

　　10、醫(yī)教科、護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

　?。ㄊ撸┡R床用血安全管理審批制度

　　1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。

　　2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

　　3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行血型、血常規(guī)和PT等相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

　　4、無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)教科同意、備案，并記入病歷。

　　5、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%

　　6、平診臨床輸血一次用血、備血量少于800毫升由經(jīng)管醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任批準(zhǔn)；800——1600毫升由中級(jí)以上醫(yī)師申請(qǐng)，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)，超過1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)，方可備用血。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

　　7、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，輸血時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》

　　8、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單等）貼在病歷中，并將血袋及輸血反應(yīng)記錄單送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

　　9、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。

　　10、動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。

　　(十八)信息安全管理制度

　　1、計(jì)算機(jī)安全管理

　?、?、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。

　　②、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

　　③、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

　?、堋⒂?jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

　?、?、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向院辦提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。

　?、?、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

　　2、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范

　?、?、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。

　　②、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。

　?、邸⑽唇?jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。

　?、?、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

　?、?、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

　?、?、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。

　　⑦、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

　　⑧、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。

　　⑨、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。

　　3、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

　　網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

　?、?、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

　　②、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

　?、邸⑽唇?jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

　　④、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。

　　4、軟件及信息安全

　　①、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。

　?、凇⒐芾硐到y(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。

　③、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

     ④、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。

     ⑤、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。

 

低年資住院醫(yī)師12小時(shí)留院、考勤制度

 

　?。ㄒ唬└鶕?jù)衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院對(duì)新畢業(yè)三年內(nèi)的低年資臨床住院醫(yī)師（士）實(shí)行12小時(shí)留院制度。

　?。ǘ└鞑^(qū)、科室必須指定工作負(fù)責(zé)、業(yè)務(wù)精的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)帶教。

　?。ㄈ┮蟮湍曩Y住院醫(yī)師（士）每日提前上班，做好查房前的準(zhǔn)備工作。對(duì)分管床位的病人情況，必須十分了解，及時(shí)準(zhǔn)確向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　?。ㄋ模┑湍曩Y住院醫(yī)師12小時(shí)留院指晚上6：30－9：00留在本科室（病區(qū)），對(duì)分管病人進(jìn)行夜査房，協(xié)助值班醫(yī)師處理病人，完成病歷書寫、病程記錄，做好交接班工作。結(jié)合病例查閱資料，學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)或外語。

　?。ㄎ澹┑湍曩Y住院醫(yī)師12小時(shí)留院每月應(yīng)達(dá)到二十四天。

　?。┑湍曩Y住院醫(yī)師12小時(shí)留院由院總值班負(fù)責(zé)考勤。

　　（七）新參加工作的低年資住院醫(yī)師在試用期內(nèi)12小時(shí)留院一月未達(dá)到二十四天的，發(fā)生一次，試用期延長一月；試用期結(jié)束后的前三個(gè)月內(nèi)，12小時(shí)留院一月未達(dá)到二十四天的，發(fā)生一次，1／2獎(jiǎng)金推退一月發(fā)放；在領(lǐng)取1／2獎(jiǎng)金的六個(gè)月內(nèi)，12小時(shí)留院一月未達(dá)到二十四天的，發(fā)生一次，全額獎(jiǎng)金推退一月發(fā)放；領(lǐng)取全額獎(jiǎng)金始的低年資住院醫(yī)師12小時(shí)留院期內(nèi)，12小時(shí)留院一月未達(dá)到二十四天的，每缺一天扣獎(jiǎng)金50元；全年考勤累計(jì)有三個(gè)月以上（含三個(gè)月）未達(dá)到二十四天的，推退一年晉薪晉職。

　?。ò耍┑湍曩Y住院醫(yī)師對(duì)分管病人情況不了解的，發(fā)現(xiàn)一次，扣獎(jiǎng)金50元，造成后果的另作處理。

 

七十歲以上病人術(shù)前管理制度

 

　　（一）七十歲以上病人如需手術(shù)，由經(jīng)管醫(yī)師按各級(jí)規(guī)定完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。

　?。ǘ┛浦魅伟才艜r(shí)間，邀請(qǐng)醫(yī)教科、內(nèi)科、麻醉科參加術(shù)前討論會(huì)診，確定手術(shù)是如期做、延期做或不做。

　?。ㄈ┬g(shù)前討論結(jié)束后通知病人或家屬，由參加討論人員共同做好病人及家屬術(shù)前談話工作。

　?。ㄋ模┙?jīng)管醫(yī)師做好術(shù)前討論記錄，要有參加討論人員簽字。

　?。ㄎ澹┢呤畾q以上病人手術(shù)級(jí)別屬三、四類手術(shù)的，術(shù)前討論記錄在《舟山廣安醫(yī)院三、四類手術(shù)術(shù)前討論》單中，討論結(jié)束后請(qǐng)醫(yī)教科主任簽署意見。

　　（六）七十歲以上病人手術(shù)級(jí)別屬一、二類手術(shù)的，術(shù)前討論記錄在《舟山廣安醫(yī)院七十歲以上患者手術(shù)術(shù)前討論》單中，討論結(jié)東后請(qǐng)醫(yī)教科主任簽署意見。

　?。ㄆ撸﹨⒓邮中g(shù)的全體人員在整個(gè)手術(shù)過程中應(yīng)對(duì)病人高度負(fù)責(zé)。參加手術(shù)的洗手護(hù)士和輔助護(hù)士在病人進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。麻醉人員在麻醉前也要進(jìn)行上述內(nèi)容的核對(duì)，手術(shù)醫(yī)師（主刀和第一助手）對(duì)非全麻病人也應(yīng)進(jìn)行上述內(nèi)容的核對(duì)。全麻病人，應(yīng)向手術(shù)護(hù)土和麻醉人員，詢問核對(duì)情況。同時(shí)認(rèn)真細(xì)致地檢查和核對(duì)手術(shù)部位。

　　（八）手術(shù)組人員在手術(shù)中須密切配合，助手和洗手護(hù)士應(yīng)在手術(shù)者指導(dǎo)下協(xié)助手術(shù)，麻醉者應(yīng)隨時(shí)向手術(shù)者報(bào)告病人的病情變化，洗手護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)清點(diǎn)數(shù)料和器械等數(shù)目。特別在關(guān)閉胸腹腔及較深的傷口時(shí)，更應(yīng)注意仔細(xì)核對(duì)。在手術(shù)中發(fā)生困難或疑問時(shí)，應(yīng)互相討論，并及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師解決。

　?。ň牛﹨⒓邮中g(shù)人員除特殊情況外，必須遵守手術(shù)時(shí)間，不得遲到，已決定的手術(shù)者第一助手，非經(jīng)科主任同意不得隨意調(diào)換。

　?。ㄊ┰谑中g(shù)中如病人曾發(fā)生過意外情況，應(yīng)先在手術(shù)室（或ICU）內(nèi)嚴(yán)密觀察，等病情平穩(wěn)后再送入病區(qū)。并由手術(shù)者和麻醉人員陪同送回病房，向值班醫(yī)師和護(hù)士交班，講明注意事項(xiàng)。

轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度

 

　?。ㄒ唬┺D(zhuǎn)科制度

　　1、凡診斷明確不屬于本科范的病人，經(jīng)會(huì)診后，如同意轉(zhuǎn)科，應(yīng)待轉(zhuǎn)入病區(qū)安排好床位，方可轉(zhuǎn)科。

　　2、決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)先通知病人的家屬。

　　3、轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師要寫好“轉(zhuǎn)科記錄”，病區(qū)護(hù)士要停止一切治療，結(jié)清賬目并與住院處、營養(yǎng)室及轉(zhuǎn)入病房聯(lián)系妥當(dāng)后，由工作人員攜帶全份病史及有關(guān)資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科病房。必要時(shí)應(yīng)由住院醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送，并當(dāng)面將病人特殊情況進(jìn)行交班。

　　4、轉(zhuǎn)入科住院醫(yī)師應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入后，詳細(xì)詢問病史、檢查病人，作出診斷和治療計(jì)劃，并及時(shí)寫好“轉(zhuǎn)入記錄”。

　　5、如轉(zhuǎn)科病人有兩種以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對(duì)原有疾病的治療意見交待清楚，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行隨訪。

　　（二）轉(zhuǎn)院制度

　　1、凡本院缺少某種專業(yè)設(shè)置或醫(yī)療器械設(shè)備不能繼續(xù)醫(yī)治的病人，經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師同意并填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，報(bào)醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)審批同意后方可轉(zhuǎn)院。

　　2、決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)先與病人和家屬或單位講明轉(zhuǎn)院原因。

　　3、轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師要在病史中寫好“轉(zhuǎn)院記錄”及“轉(zhuǎn)院小結(jié)”，以便將小結(jié)隨同病人帶往轉(zhuǎn)入醫(yī)院。

　　4、轉(zhuǎn)院病人應(yīng)先辦妥出院手續(xù)，然后才能轉(zhuǎn)出。

　　5、危重病人轉(zhuǎn)院前應(yīng)先進(jìn)行急救處理和作好藥物及搶救器械準(zhǔn)備，派專人護(hù)送。途中可能發(fā)生生命危險(xiǎn)者，不應(yīng)轉(zhuǎn)院。

 

醫(yī)療安全管理制度

 

　　（一）醫(yī)療缺陷登記制度

　　1、各科主任、護(hù)土長要把安全醫(yī)療作為工作的重中之重，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷，應(yīng)及時(shí)組織討論，分析原因，提出整改措施。

　　2、各科要建立醫(yī)療差錯(cuò)缺陷登記簿，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)缺陷要及時(shí)做好登記工作，登記內(nèi)容完整、不漏項(xiàng)、無漏登。

　　3、醫(yī)療差錯(cuò)、缺陷登記要專本專用，登記項(xiàng)目統(tǒng)一、規(guī)范。

　　4、各科由醫(yī)療安全專管員負(fù)責(zé)登記，責(zé)任人簽名認(rèn)可，科主任（護(hù)土長）簽名確認(rèn)。

　　5、醫(yī)療差錯(cuò)缺陷記錄一式二份，一份及時(shí)報(bào)有關(guān)職能科室，一份科室留底。

　　6、對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)缺陷投訴，職能科室應(yīng)做好文字記錄，并及時(shí)通告責(zé)任科室。

　　（二）差錯(cuò)事故報(bào)告制度

　　1、各科對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)缺陷要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析其原因，做出科學(xué)合理客觀的定性。

　　2、一般差錯(cuò)及醫(yī)療缺陷，科室匯總后每月上報(bào)醫(yī)教科，或同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

　　3、對(duì)嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)缺陷、事故以及可能導(dǎo)致重大醫(yī)療糾紛的事件，必須立即報(bào)告醫(yī)教科或同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)，醫(yī)院在接到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。

　　4、對(duì)事故或可能造成重大醫(yī)療糾紛的事件，職能科室應(yīng)及時(shí)向分管副院長、院長匯報(bào)。

　　5、職能科室每季匯總醫(yī)療差錯(cuò)、缺陷及事故發(fā)生情況，并向院長和上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門作出分析報(bào)告。

　　6、醫(yī)院每半年一次向上級(jí)主管部門報(bào)告醫(yī)療事件發(fā)生情況。

　　7、對(duì)醫(yī)療缺陷遲報(bào)、不報(bào)、均屬隱瞞行為，將追究當(dāng)事人、知情人責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和行政處分。

　?。ㄈ┽t(yī)療缺陷定性制度

　　【一】定義

　　根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療缺陷指除醫(yī)療事故外，還包括由于過錯(cuò)或技術(shù)原因?qū)е虏涣己蠊牟铄e(cuò)與醫(yī)療糾紛。

　　【二】分級(jí)

　　根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)療缺陷分為三級(jí)（缺陷、一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)）。

　　【三】定性程序

　　1、發(fā)生醫(yī)療缺陷后，有關(guān)器械、標(biāo)本、輸血輸液瓶（袋）、空安瓿等均需要妥善保存，以備鑒定。有關(guān)鑒定，有關(guān)記錄嚴(yán)禁涂改、偽造、銷毀。

　　2、一且發(fā)生醫(yī)療缺陷，科主任或護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)召集全科討論，根據(jù)醫(yī)療缺陷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)給予定性。

　　3、一般差錯(cuò)，科室應(yīng)一周內(nèi)作出定性和處理意見，每月匯總后向醫(yī)教科、護(hù)理部報(bào)告。

　　4、事故、嚴(yán)重差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，科室應(yīng)在討論后提出初步定性意見，一月內(nèi)由院醫(yī)療安全處理小組會(huì)議作出定性，重大糾紛一周內(nèi)作出定性。

　　5、事故以舟山市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定委員會(huì)結(jié)論為準(zhǔn)，差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛以院醫(yī)療安全處理小組定性結(jié)論為準(zhǔn)。

　　【四】醫(yī)療差錯(cuò)缺陷事故的處理

　　醫(yī)療缺陷：情節(jié)輕微，由科室自查自糾或報(bào)職能科室，批評(píng)教育，并按《舟山廣安醫(yī)院獎(jiǎng)懲實(shí)施條例》扣績效工資。

　　一般醫(yī)療差錯(cuò)：情節(jié)較重，病人投訴醫(yī)院，有一定后果。責(zé)任人書面檢查、并按《舟山廣安醫(yī)院獎(jiǎng)懲實(shí)施條例》扣績效工資。

　　嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)（醫(yī)療事故，確有一定責(zé)任的重大醫(yī)療糾紛）的處理①按《舟山廣安醫(yī)院獎(jiǎng)懲實(shí)施條例》扣績效工資；②性質(zhì)及后果特別嚴(yán)重者，酌情給予下列之一行政處分：責(zé)任人當(dāng)年考核不得評(píng)為優(yōu)秀，直接責(zé)任人當(dāng)年考核不稱職，取消當(dāng)年晉升級(jí)資格，警告或記過；降職；調(diào)離崗位、科室當(dāng)年度不得評(píng)為先進(jìn)集體。

　　【五】醫(yī)療安全效果綜合評(píng)估制度

　　1、各科必須每月一次醫(yī)療安全學(xué)習(xí)，專人負(fù)責(zé)，專題記錄科室安全醫(yī)療討論會(huì)，綜合評(píng)估本月科內(nèi)安全醫(yī)療情況，實(shí)行每月出院病人醫(yī)療質(zhì)量安全醫(yī)療討論制，專題專記，及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及事故苗頭，提出整改措施。

　　2、職能科室負(fù)責(zé)每月一次安全醫(yī)療防范措施落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，對(duì)明顯違反安全醫(yī)療有關(guān)規(guī)定者，提出處理意見。

　　3、每月召開一次院醫(yī)療事故鑒定小組（即醫(yī)療安全處理小組）會(huì)議，就本月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療事件進(jìn)行分析討論，并確定事件性質(zhì)，提出處理意見。對(duì)重大突發(fā)性醫(yī)療事件要及時(shí)討論。

　　4、每季進(jìn)行一次安全醫(yī)療情況分析，由醫(yī)教科匯總情況、分析原因，并向分管業(yè)務(wù)副院長、院長匯報(bào)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出改正措施。

 

病人知情告知制度

 

　　為充分維護(hù)病人的知情權(quán)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患之間關(guān)系，特規(guī)定以下情況實(shí)行知情權(quán)告知制度，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)告之相關(guān)內(nèi)容，并按一定格式作好記錄。

　　（一）診療知情同意

　　診療知情同意記錄是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，以書面形式在病程錄中所作的記錄，記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情，重要的體格檢查結(jié)果，輔助檢查結(jié)果、診斷，以及采取的醫(yī)療措施，進(jìn)一步的診療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥及預(yù)后，患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)，患者簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。

　　在實(shí)際工作中發(fā)生下列情況，如醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療需要再進(jìn)行知情同意談話并記錄。

記錄于病程錄中。

　?。ǘ┦中g(shù)知情同意

　　手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告之?dāng)M施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽名同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書、內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　按特制表格填寫

（　　三）重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制

　　指重大手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)醫(yī)療損害的相關(guān)情況告知，并由患者簽名同意的醫(yī)學(xué)文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)指征，手術(shù)名稱，手術(shù)方式，術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的醫(yī)療技術(shù)損害，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備，防范措施，患者簽名，醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師簽名等。

　　按特制表格填寫

　　（四）麻醉知情同意書

　　麻醉知情同意書是指手術(shù)前，麻醉醫(yī)師向患者告之?dāng)M施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施，患者簽名等。

　　按特制表格填寫

　?。ㄎ澹┬g(shù)中知情告知

　　術(shù)中發(fā)現(xiàn)與原診斷不符，需改變手術(shù)方式、需擴(kuò)大手術(shù)范圍、術(shù)中出現(xiàn)意外等情況。

　?。┬g(shù)后知情告知

　　術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、病人回病房的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、患方簽名、醫(yī)師簽名等。

　　記錄于術(shù)后首次病程錄中

　?。ㄆ撸┨厥鈾z查（治療）知情同意

　　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽名同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊治療項(xiàng)目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)防范措施及注意事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

　　1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。

　　2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。

　　3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。

　　4、可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

　　按特制表格填寫

　　（八）輸血治療同意

　　按特制表格填寫

　　處方管理制度（處方格式及書寫有關(guān)規(guī)定）

　?。ㄒ唬┲形魉幪幏剑樽硭幤?、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品處方必須用藍(lán)色或黑色鋼筆書寫。字跡要清楚，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章，并注明修改日期。

　　（二）處方一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、年、月、日、單位或住址、科別或病案和床位號(hào)、臨床診斷等內(nèi)容均應(yīng)逐項(xiàng)填寫，其中“住址”一欄，城區(qū)應(yīng)寫到門牌號(hào)，農(nóng)村應(yīng)寫到村：醫(yī)師必須簽全名。調(diào)配人和核對(duì)人均需在處方上簽名，單獨(dú)值班發(fā)藥時(shí)必須簽二次名。處方書寫一律采用橫書形式，中醫(yī)處方要有簡要醫(yī)案。麻醉藥品處方要用專用處方，并寫上簡要病癥及詳細(xì)地址。年齡以周計(jì)，一歲以內(nèi)以月計(jì)，一月以內(nèi)以日計(jì)。

　?。ㄈ┨幏缴纤幤窋?shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（Iu）表示。片劑、丸劑、膠囊劑，以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。如因劑型、劑量、規(guī)格及品種不符或缺味藥、藥劑科不得隨意更改，如需更改，應(yīng)由原處方醫(yī)師更改并簽字后方可調(diào)配。

　　(四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。

　?。ㄎ澹┓差^孢菌素類和青霉素類藥物，必須在處方上注明皮試要求，皮試執(zhí)行人應(yīng)寫明皮試結(jié)果及簽名或蓋章。無皮試結(jié)果標(biāo)記及執(zhí)行人簽名的處方，藥房不得發(fā)藥。其它藥品如說明書規(guī)定需做皮試者，可先發(fā)藥，由使用部門先做皮試后再注射。

　?。┨幏揭话悴坏贸^7日用量，急診處方一般不得超過3日用量。對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。處方當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期并簽名，但有效期最長不得超過3天。

　?。ㄆ撸┞樽硭幤贰⑨t(yī)療用毒性藥品、精神藥品，不得用縮寫或簡寫，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用，不準(zhǔn)超量使用（特殊病情例外）。

　　（八）無處方權(quán)的醫(yī)師，不得開具處方。醫(yī)師不得為本人及家屬開具處方。

　?。ň牛?duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕配方，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)報(bào)院長或分管院長或主管部門處理。

 

醫(yī)療工作報(bào)告制度

 

　　凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：

　?。ㄒ唬﹪?yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)。

　?。ǘ┓灿兄卮笫中g(shù)、重要臟器切除、截肢、每次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。

　　（三）緊急手術(shù)而病員的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)。

　　（四）發(fā)生醫(yī)療事故（事件）或嚴(yán)重差錯(cuò)、損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

　?。ㄎ澹┦罩紊婕胺珊驼螁栴}以及情結(jié)不穩(wěn)定，有潛在醫(yī)療糾紛或有自殺跡象的病員時(shí)。

　?。└呶２∪思耙装l(fā)生褥瘡或其他嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥病人。

　?。ㄆ撸┲卮蠼?jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。

　　（八）增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

　　（九）工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)議、接受院外任務(wù)時(shí)。

　?。ㄊ﹨⒓釉和膺M(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度

 

　　（一）科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及請(qǐng)假等，必須經(jīng)醫(yī)教科同意經(jīng)院長批準(zhǔn)，再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。

　?。ǘ┓止荛T診主任（門診組長）外出時(shí)，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請(qǐng)假。其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請(qǐng)假。

　?。ㄈ┲髦吾t(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會(huì)、進(jìn)修、會(huì)診等，首先向科主任報(bào)告，同意后由科主任報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。

　?。ㄋ模└骺平⒖浦魅?、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向（包括院內(nèi)），以便隨時(shí)聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。

 

疾病診斷證明，病假證明管理制度

 

　?。ㄒ唬╅T診病人一般不開診斷證明，診斷寫在病歷上，如醫(yī)療單位或病人單位需要時(shí)，對(duì)已確診者可開具。

　?。ǘ?duì)門診病人和住院病人開具的病假條要根據(jù)病情從嚴(yán)掌握，如病情確需休息的醫(yī)師可以開一月內(nèi)的病假，一月以上需由主治醫(yī)師以上職稱或科主任簽名認(rèn)可

　　嚴(yán)禁開人情病假條。

　　（三）15天內(nèi)病假證明在導(dǎo)醫(yī)臺(tái)蓋“舟山廣安醫(yī)院疾病證明專用章”即可，15天以上病假證明必須經(jīng)分管院長蓋“舟山廣安醫(yī)院疾病診斷章”審核蓋章后有效。

　?。ㄋ模?fù)診病人如根據(jù)病情需要繼續(xù)休息的病歷應(yīng)詳細(xì)記載，不得簡單描述“病史同前，休息壹月”等。嚴(yán)禁未見到病人即開診斷證明或病假證明。

　?。ㄎ澹┍驹横t(yī)師不得開具產(chǎn)假，計(jì)劃生育證明等。

　?。?fù)工、復(fù)學(xué)證明，經(jīng)持病員所在單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院專業(yè)臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后出具證明，并經(jīng)業(yè)務(wù)副院長審核簽字后由醫(yī)教科蓋章。

 

患者投訴處理制度

 

　　為及時(shí)、客觀、公正地處理患者投訴，切實(shí)保障患者的合法權(quán)益，和諧醫(yī)患關(guān)系，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制訂本制度。

　?。ㄒ唬?、患者對(duì)科室內(nèi)的工作投訴到相關(guān)科室的，由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)處理，科室負(fù)責(zé)人做好調(diào)查、核實(shí)后，向患者及家屬做好溝通解釋，以取得患者及家屬的理解，并做好記錄。科室內(nèi)難以解決或患者直接向院部提出投訴的，對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保工作的投訴由醫(yī)教科（醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)接待處理，除此之外的其它投訴由辦公室負(fù)責(zé)接待處理。醫(yī)教科投訴電話：3092666  辦公室投訴電話：3089034。

　?。ǘ┙哟对V的工作人員應(yīng)認(rèn)真聽取患者及家屬的訴說，全面了解事件的經(jīng)過，做好記錄，并及時(shí)報(bào)告負(fù)責(zé)人。

　?。ㄈ┙拥酵对V后，接待科室應(yīng)認(rèn)真做好對(duì)當(dāng)事人或當(dāng)事科室的調(diào)查、核實(shí)工作，必要時(shí)向周圍人群開展調(diào)查。屬醫(yī)療糾紛的，還應(yīng)及時(shí)召開院學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)會(huì)議，對(duì)醫(yī)療事件進(jìn)行仔細(xì)、客觀的分析，力求做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確，并作出科學(xué)公正的處理結(jié)論。

　?。ㄋ模┽t(yī)療糾紛投訴自接到投訴之日起五天內(nèi)予以答復(fù)；其它投訴原則上當(dāng)天答復(fù)，最遲不超過三天。

　?。ㄎ澹┙哟藛T應(yīng)誠懇地向患方答復(fù)調(diào)查結(jié)果及處理意見，耐心地進(jìn)行勸慰，取得患者及家屬的理解和配合，并做好臺(tái)帳登記工作。

　　（六）如患方對(duì)院方的答復(fù)表示不能接受，經(jīng)院方接待人員反復(fù)動(dòng)說無效時(shí)，接人員應(yīng)告知患方在雙方協(xié)商無果的情況下，可向行政部門申請(qǐng)調(diào)解或向人民法院提起訴。

　?。ㄆ撸┗颊咄对V原則上由院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)處理，其他人員不得隨意向患方做解釋或說明，以避免事態(tài)擴(kuò)大。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院要對(duì)個(gè)人做相應(yīng)處理。

 

病人選醫(yī)生制度

 

　　(一)開展病人選醫(yī)生工作需遵循以下原則

　　1、堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)的公平、公正、服務(wù)群體性的原則；

　　2、以“病人為中心”，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，堅(jiān)持把社會(huì)效益放在首位的原則；

　　3、充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)的原則；

　　4、按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，兼顧公平的原則；

　　5、保質(zhì)完成醫(yī)療工作任務(wù)，確保教學(xué)科研水平的原則；

　　6、危重病人、急診病人不實(shí)行選醫(yī)生的原則。

　　(二)門診病人選醫(yī)生工作制度

　　門診選派主治醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任?？崎T診應(yīng)診，提高專科診治水平，確保首次確診率。病人可通過看、聽、問、察這幾條途徑選擇醫(yī)生。

　　1、在門診大廳顯要位置張貼公布各類專家醫(yī)師的照片、姓名、職務(wù)、職稱、專業(yè)特長、應(yīng)診時(shí)間等信息，各診室前懸掛當(dāng)班醫(yī)生照片。

　　2、在門診大廳顯要位置安置液晶顯示屏，可以介紹醫(yī)院各專科技術(shù)特點(diǎn)和各?？萍夹g(shù)專家，公示全院各級(jí)各類醫(yī)師的有關(guān)信息，藥品信息、規(guī)章制度以及各類公示信息。

　　3、為了配合“病人選醫(yī)生”制度的順利實(shí)施，醫(yī)院針對(duì)一些病人不了解醫(yī)生的狀況，在門診服務(wù)臺(tái)安排專職導(dǎo)醫(yī)員負(fù)責(zé)醫(yī)療咨詢，導(dǎo)醫(yī)根據(jù)患者的情況和要求，為患者提供合理化建議，推薦幾名醫(yī)生供其選擇。

　　4、患者通過上述途徑選定醫(yī)生后，如要改變已選好的就診醫(yī)師，可以向?qū)пt(yī)護(hù)士提出，根據(jù)患者的要求，重新安排患者指定的醫(yī)師，但必須重新排在當(dāng)時(shí)隊(duì)列的最后一名。

　　(三)住院病房病人選醫(yī)生工作制度

　　1、在病區(qū)顯要位置張貼公布醫(yī)護(hù)人員的照片、姓名、職務(wù)、職稱、專業(yè)特長、學(xué)歷等信息。

　　2、病區(qū)護(hù)理站負(fù)責(zé)病人選醫(yī)生工作的宣教，介紹選醫(yī)生的具體內(nèi)容，向入院病人提供一份入住科室或病區(qū)文字資料，介紹科室的專業(yè)特色，專業(yè)特長以及醫(yī)務(wù)人員的基本信息。

　　3、住院病房實(shí)施以病人選擇醫(yī)療組的方式來落實(shí)病人選擇醫(yī)生制度，各科室將住院部醫(yī)生分成各醫(yī)療小組，每個(gè)醫(yī)療小組由三級(jí)醫(yī)生（高級(jí)職稱醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）組成。每個(gè)專業(yè)和病區(qū)成立若干個(gè)醫(yī)療組，以供病人選擇，病人從入院診治到出院后的復(fù)診，由主治醫(yī)生全程負(fù)責(zé)。

　　4、住院的病人，患者辦好住院手續(xù)后到相關(guān)的病房，住院治療后，患者如對(duì)初選醫(yī)生不滿意，可重新選醫(yī)生，只要向當(dāng)班護(hù)士說明，經(jīng)科主任協(xié)調(diào)，當(dāng)班護(hù)士就會(huì)幫助患者辦理選擇醫(yī)生手續(xù)。

　　5、病人因某種原因自愿放棄選擇權(quán)時(shí)，醫(yī)院幫助病人選擇。

　　(四)網(wǎng)絡(luò)上病人選醫(yī)生工作制度

　　把醫(yī)生的詳細(xì)情況放到醫(yī)院網(wǎng)站上，公布全院各級(jí)各類醫(yī)生的照片、姓名、職務(wù)、職稱、所擅長診治的疾病、把該醫(yī)生服務(wù)評(píng)價(jià)為滿意的百分比、學(xué)歷水平、擅長的手術(shù)及技術(shù)操作、技術(shù)職稱、工作年限、近五年從事的科學(xué)研究、日接診量、科技獎(jiǎng)勵(lì)、醫(yī)生所獲得榮譽(yù)、感謝信數(shù)量、出診時(shí)間、聯(lián)系方式等信息，患者根據(jù)公布的信息可預(yù)約就診。

　　(五)保障措施

　　1、加強(qiáng)管理，正確教育引導(dǎo)，認(rèn)識(shí)開展“病人選醫(yī)生”的重要性和必要性。推行“病人選醫(yī)生”的目的是鼓勵(lì)公平競爭，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)一步提高，更好地體現(xiàn)醫(yī)院“以病人為中心”的服務(wù)宗旨和理念，它把醫(yī)生的價(jià)值交由社會(huì)來評(píng)價(jià)，為醫(yī)德和醫(yī)術(shù)俱佳的醫(yī)務(wù)人員提供一個(gè)發(fā)揮才能的服務(wù)平臺(tái)。

　　2、建立和健全醫(yī)務(wù)人員綜合考核制度，把“病人選醫(yī)生”的結(jié)果作為對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)道德、工作業(yè)績、技術(shù)水平考核和獎(jiǎng)金分配的重要依據(jù)。凡排名在最后的，長期沒有病人選擇的醫(yī)生或因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量而受到病人投訴的醫(yī)生和有關(guān)人員，取消其當(dāng)年晉級(jí)晉職或?qū)嵭修D(zhuǎn)崗、待崗。

　　3、完善導(dǎo)醫(yī)、分診機(jī)制，克服病人選擇醫(yī)生的盲目性

　　4、規(guī)范選醫(yī)程序，反對(duì)和遏制病人選醫(yī)工作中的不正當(dāng)競爭和潛在醫(yī)療隱患, 一經(jīng)查明嚴(yán)厲懲處采用不正當(dāng)競爭，誤(誘)導(dǎo)病人擇醫(yī)的行為。

　　5、合理安排名醫(yī)、高級(jí)職稱醫(yī)生的出診時(shí)間，防止因擇醫(yī)而造成一部分醫(yī)生的超負(fù)荷運(yùn)行。

　　6、建立上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生培養(yǎng)的責(zé)任感，促使年青醫(yī)師快速成長。

　　7、合理設(shè)置工作量，避免科室為了增加本班次工作量，出現(xiàn)誘導(dǎo)病人等現(xiàn)象。

　　8、醫(yī)院根據(jù)實(shí)際需要適時(shí)制定并不斷完善病人選醫(yī)生的制度，確定質(zhì)控點(diǎn)，認(rèn)真進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

 

臨床路徑及單病種質(zhì)量管理制度

 

　　（一）臨床路徑及單病種是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。

　　（二）院內(nèi)各科室開展臨床路徑單病種均需遵守本制度。

　　（三）、各科室臨床路徑單病種開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

　?。ㄋ模┰O(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)

　　在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，開展臨床路徑及單病種質(zhì)量工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑及單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)我院臨床路徑管理及單病種質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過程中遇到的問題。

　　相關(guān)科室成立臨床路徑及單病種質(zhì)量實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，臨床路徑實(shí)施過程的效果評(píng)價(jià)和分析，醫(yī)教科負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報(bào)。

　　（五）質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)

　　【一】進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：

　　1、診斷明確；

　　2、無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；

　　3、病人自愿（簽署知情同意書）

　　4、診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。

　　【二】實(shí)施過程控制與變異分析

　　【三】單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

　　1、診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。

　　2、治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。

　　3、住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日、。

　　4、費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。

　　【四】單病種質(zhì)量控制的主要措施

　　 1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；

　　 2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；

　　 3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；

　　 4、合理用藥、控制院內(nèi)感染；

　　 5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；

　　 6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。

　?。┳龊门R床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度。

　?。ㄆ撸?duì)進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%、入組完成率不低于70%。

　?。ò耍?duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出持續(xù)改進(jìn)措施。

　?。ň牛└髋R床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床路徑管理工作順利開展。

 

病歷書寫質(zhì)量考核制度

 

　　病歷的書寫質(zhì)量不但是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平的主要指標(biāo)，而且是開展臨床科研活動(dòng)的寶貴資料，更重要的是病歷已經(jīng)作為醫(yī)療糾紛時(shí)判定法律責(zé)任的最重要依據(jù)之一。

　?。ㄒ唬┮?guī)范要求

　　全院病歷書寫按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求執(zhí)行。病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢査評(píng)分表》、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢査評(píng)分表》、《舟山廣安醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢査評(píng)分表》、《舟山市門診初診病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》進(jìn)行評(píng)定。評(píng)價(jià)結(jié)果作為臨床科室和各級(jí)臨床醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核成績之一，并與獎(jiǎng)罰和年終評(píng)優(yōu)、評(píng)先掛鉤。

　?。ǘ┎v質(zhì)量評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)罰辦法

　　1、門（急）診病歷

　?。ㄒ唬└鶕?jù)《舟山市門診初診病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》檢查，每份病歷滿分為50分，低于45分為不合格病歷。

　?。ǘ┯舍t(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)組織病歷質(zhì)量檢查小組隨機(jī)抽查全院各病區(qū)住院病人的門（急）診病歷和付費(fèi)窗口、配藥窗口、輸液大廳就診者手中的門（急）診病歷，每月抽查數(shù)量不小于50份。

　?。ㄈz查小組每月將檢查情況上報(bào)院醫(yī)教科，由醫(yī)教科在院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)。

　?。ㄋ模┆?jiǎng)罰辦法

　　1）每發(fā)現(xiàn)一份不合格病歷，除扣罰書寫醫(yī)師績效工資20元外，次月再追查該醫(yī)師書寫的病歷3份，如仍查到不合格病歷，則按原獎(jiǎng)罰辦法加扣20元，逐月累進(jìn)。一年內(nèi)被連續(xù)扣罰三次及以上者，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格。

　　2）每發(fā)現(xiàn)一例未書寫病歷的，扣罰當(dāng)事醫(yī)師績效工資100元。一年內(nèi)被扣罰三次及以上者，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格。

　　2、住院歸檔病歷

　?。ǎ└鶕?jù)《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢査評(píng)分表》、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢査評(píng)分表》檢查，每份病歷滿分為100分，≥90分的為甲級(jí)病歷，其中得分≥96分的為優(yōu)秀病歷；＜90分但≥80分的為乙級(jí)病歷；＜80分的為丙級(jí)病歷。

　?。ǘ┳≡翰v實(shí)行院科兩級(jí)評(píng)價(jià)制度。每份住院病歷歸檔前必經(jīng)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和科主任認(rèn)真核查并簽名后方可出科。

　?。ㄈ┛剖也v質(zhì)控員應(yīng)定期對(duì)本科擬歸檔的住院病歷進(jìn)行抽查，抽查比例應(yīng)大于擬歸檔病歷總數(shù)的20％，檢查后逐份填寫好住院病歷質(zhì)量檢查反饋表，做好留底登記，并把檢查情況及時(shí)向科主任匯報(bào)，由科主任將病歷質(zhì)量檢查反饋表連同需修整的病歷一并交主管醫(yī)師進(jìn)行修整，并在三日內(nèi)將修整好的病歷和病歷質(zhì)量檢查反饋表交科室病歷質(zhì)控員重新審核、存檔。科室病歷質(zhì)控員于每月5日前把上月病歷質(zhì)量自查匯綜情況上報(bào)醫(yī)教科。每季一次對(duì)本科病歷質(zhì)控情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的意見（PDCA）。

　?。ㄋ模┏鲈翰v要及時(shí)做好整理、歸檔工作。出院病案3個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科（室）≥90%，7個(gè)工作日內(nèi)回歸率100%。

　　（五）醫(yī)院病歷質(zhì)量檢査小組每月隨機(jī)抽查各科上交的歸檔病歷各10份。每月一次將全院病歷質(zhì)量在院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)。

　　（六）獎(jiǎng)罰辦法

　　1）對(duì)每份優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)主要書寫者績效工資100元。

　　2）對(duì)每份乙級(jí)病歷扣罰發(fā)生主要書寫錯(cuò)誤的醫(yī)師績效工資100元。

　　3）對(duì)每份丙級(jí)病歷扣罰發(fā)生主要書寫錯(cuò)誤的醫(yī)師績效工資300元，次月再追查該醫(yī)師書寫的病歷2份，如仍查到不合格病歷，則按原獎(jiǎng)罰辦法加扣績效工資100元，逐月累進(jìn)。

　　4）對(duì)在病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的乙級(jí)及以下等級(jí)病歷，書寫者本人或科室在接到病歷修整通知后，應(yīng)及時(shí)到病案室領(lǐng)回病歷重新修整，并在接到通知之日起三日內(nèi)將修整后的病歷連同原病歷一并上交病案室，由病歷質(zhì)量檢查小組重新審核，若仍不合格則再次退回修整，直至合格，并按獎(jiǎng)罰辦法加扣績效工資100元，以此累進(jìn)，不按時(shí)重新上交的，每延遲1天，按每份5元／天扣罰績效工資。

　　5）乙級(jí)及以下等級(jí)病歷若為多方原因造成的，則直接扣罰科室績效工資，由科室按責(zé)任自行分推。

　　6）凡乙級(jí)病歷連續(xù)出現(xiàn)3次及以上者、丙級(jí)病歷連續(xù)出現(xiàn)2次及以上者，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格。

　　7）對(duì)科室每月抽査比例小于擬歸檔病歷總數(shù)的20％的，每減少一本扣罰科室績效工資10元；科室病歷質(zhì)量自査匯綜情況每少上報(bào)一次，扣罰科室績效工資100元。每季少做一次科室病歷質(zhì)控PDCA，扣罰科室績效工資100元。

　　8）7天內(nèi)未上交的住院病歷每本扣50元，超一天每本加扣10元，10天內(nèi)未上交每本扣100元，超一天每本加扣20元。

　　9）凡發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)一處一票否決性錯(cuò)誤（單項(xiàng)扣分在10分及以上的），扣罰科室績效工資100元/處。

　　3、住院運(yùn)行病歷

　?。ㄒ唬└鶕?jù)醫(yī)院病歷管理數(shù)據(jù)庫資料，醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查小組每月1~2次隨機(jī)檢查各科室運(yùn)行病歷書寫完成時(shí)效。

　?。ǘ┳≡哼\(yùn)行病歷書寫質(zhì)量根據(jù)《舟山廣安醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》檢查?？剖也v質(zhì)控員每月抽查本科室每一病歷書寫醫(yī)師運(yùn)行病歷2份，逐份填寫好運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查反饋表，做好留底登記，并把檢查情況及時(shí)向科主任匯報(bào)，由科主任督促病歷書寫者及時(shí)修整；科室每季一次把運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查情況匯綜上報(bào)醫(yī)教科。病歷質(zhì)量檢查小組每月實(shí)地抽查各科室運(yùn)行病歷2份。

　　（三）獎(jiǎng)罰辦法

　　1）科室自查的質(zhì)量情況實(shí)行不獎(jiǎng)不罰。但每少查一份運(yùn)行病歷扣科室績效工資10元；每少報(bào)一次檢查匯綜情況扣科室績效工資100元。

　　2）凡未按規(guī)定及時(shí)完成主治醫(yī)師查房記錄、副主任醫(yī)師查房記錄的，每發(fā)現(xiàn)1例次，扣罰科室績效工資20元。

　　3）凡發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)一處一票否決性錯(cuò)誤（單項(xiàng)扣分在10分及以上的），扣罰科室績效工資100元/處。

　　4）每發(fā)現(xiàn)一本不達(dá)標(biāo)扣罰科室績效工資50元。

 

醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度

 

　　本制度所稱醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

　　一、醫(yī)療安全（不良）事件

　　1、病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。

　　2、檢驗(yàn)病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件

　　3、手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。

　　4、麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。

　　5、醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?/p>

　　6、燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。

　　7、呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。

　　8、管路事件：如管路滑脫、自拔事件。

　　9、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。

　　10、針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件；

　　11、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。

　　12、特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品；

　　13、醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。

　　14、院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。

　　15、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

　　16、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。

　　17、治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。

　　18、傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。

　　19、患者不滿：患者或家屬對(duì)工作人員不滿。

　　20、非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時(shí)間。

　　21、患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。

　　22、醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。

　　23、不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件。

　　24、其它事件：非上列之異常事件。   

　　二、報(bào)告形式

　?。ㄒ唬鎴?bào)告。護(hù)理不良事件報(bào)告按護(hù)理部規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┚o急電話報(bào)告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

　　三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理流程

　　1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24~48h內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告職能科室，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。

　　2、職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

　　3、《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)教科。

　　四、獎(jiǎng)勵(lì)原則：

　　1 、鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，建立無責(zé)呈報(bào)機(jī)制。

　　2、嚴(yán)重不良事件漏報(bào)者，醫(yī)院將予以調(diào)查處理。

　　3、對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的人員獎(jiǎng)勵(lì)每例十元。

　　五、適用單位：全院各部門。

 

患者離院管理制度

 

　　1、目的

　　為了加強(qiáng)病人的管理

　　2、范圍

　　來我院門診、住院診療的患者

　　3、標(biāo)準(zhǔn)

　　　3.1患者住院期間原則上不能離開醫(yī)院，但如若患者病情允許并因自身特殊情況或周末需要外出離院時(shí)，則必須向床位醫(yī)師（或責(zé)任護(hù)士，值班期間則向值班醫(yī)生或護(hù)士）辦理離院請(qǐng)假手續(xù)，填寫《患者住院期間外出請(qǐng)假協(xié)議書》后方可離院。

　　　3.2當(dāng)醫(yī)生或護(hù)士發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重生理疾病或者精神、心理問題的門診患者擅自離院；住院患者未辦理離院手續(xù)自動(dòng)離院不在時(shí)，醫(yī)護(hù)人員則應(yīng)及時(shí)做好以下工作，并在病人病歷中記錄相關(guān)情況。

　　　　3.2.1及時(shí)電話通知其家屬或本人，告知醫(yī)院住院管理規(guī)定及病人病情的危險(xiǎn)性，要求其在家人陪同下安全返院觀察。

　　　　3.2.2如患者或其家屬拒絕，則要曉知以理，言明利弊責(zé)任，并填寫《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》；

　　　　3.2.3對(duì)于患有傳染性疾病或者可能傷害到家人及其他人的疾病的患者，還應(yīng)當(dāng)向匯報(bào)醫(yī)院并衛(wèi)生行政部門或公安部門報(bào)告。

　　　3.3《患者住院期間外出請(qǐng)假協(xié)議書》或《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》填寫完畢必須放入病歷中妥善保管；

　　　3.4必要時(shí)通知科室主任或醫(yī)院總值班共同妥善處理。

　　　3.5對(duì)于病人離院后的動(dòng)態(tài)，要密切關(guān)注，定期聯(lián)系患者了解情況，并聯(lián)系患者家屬做好記錄以便追溯，確保病人安全。

　　4、職責(zé)

　　　4.1患者的責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真做好病人入院教育工作，對(duì)于高危病人要多加巡視。

　　　4.2值班人員發(fā)現(xiàn)病人擅自離院要積極勸住、并尋求醫(yī)院幫助，對(duì)于已經(jīng)擅自離院的病人要積極連續(xù)、勸歸，聯(lián)系家屬和社區(qū)尋求協(xié)助，并上報(bào)醫(yī)院。

 

出院病人回訪制度

 

　  為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療市場新要求，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)理念，變革醫(yī)院服務(wù)模式，全面提升服務(wù)質(zhì)量，延伸醫(yī)院服務(wù)領(lǐng)域，提高病人滿意度，特制定我院院科二級(jí)出院病人回訪制度。

　　一、意義

　　建立出院病人回訪制度，一是讓病人感受到醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛，有利于改善醫(yī)患關(guān)系；二是向出院病人提供健康教育指導(dǎo)，有利于患者的康復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；三是有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的發(fā)展及愈后的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平；四是通過回訪病人及其家屬提出的意見和建議，有利于糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)對(duì)醫(yī)院的滿意度，以進(jìn)一步提升我院醫(yī)療服務(wù)水平。

　　二、回訪對(duì)象

　　所有出院病人，重點(diǎn)是疑難手術(shù)后、80歲以上高齡患者手術(shù)后、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等需長期治療的慢病病人。

　　三、回訪方式

　　以電話回訪為主，短息、微信、信函、上門走訪等形式為輔。

　　四、回訪內(nèi)容

臨床各科室實(shí)行科主任管理，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)的服務(wù)模式，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)自己所治療病人進(jìn)行回訪。回訪內(nèi)容包括：詢問病人出院后的康復(fù)情況、進(jìn)行健康指導(dǎo)、指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉、生活起居、飲食規(guī)律、用藥指導(dǎo)、自我保健，聽取病人及家屬對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，提醒病人按時(shí)復(fù)診。 

　　五、回訪時(shí)間

　  1、臨床各科室在病人出院第一周后由經(jīng)治醫(yī)師完成電話回訪，然后第一個(gè)月，第一季度再進(jìn)行電話回訪，直到病人痊愈。病人痊愈后臨床各科室根據(jù)病人情況每半年或一年在節(jié)假日時(shí)進(jìn)行短息問候回訪。對(duì)于特殊患者臨床各科室需要上門回訪的上報(bào)醫(yī)教科，由院部統(tǒng)一安排車輛。

　　2、臨床各科室應(yīng)根據(jù)本科室病人特點(diǎn)制定出適合本科室各種病人的回訪制度并報(bào)醫(yī)教科備案。如需進(jìn)行集中上門回訪，由各科室向醫(yī)教科提交回訪計(jì)劃，醫(yī)教科進(jìn)行統(tǒng)一安排。

　　六、相關(guān)要求

　　1、臨床各科室必須將每日出院病人信息全部登記到回訪登記本上，盡量保證病人的電話號(hào)碼、家庭住址等信息正確，如有更改，應(yīng)及時(shí)在回訪登記本上給予修改。如有漏登，每例扣50元。

　　2、臨床各科室對(duì)每位出院病人進(jìn)行回訪，回訪成功率必須大于或等于80%。

　　3、醫(yī)教科根據(jù)各病區(qū)的回訪檔案，每月一次對(duì)出院病人進(jìn)行督查，統(tǒng)計(jì)科室回訪率。

　　4、各科室必須每月一次對(duì)回訪反映問題、提出的意見和建議進(jìn)行整理和反饋到醫(yī)教科，由醫(yī)教科整理后上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。院部將對(duì)回訪反映醫(yī)務(wù)人員違紀(jì)違規(guī)問題要進(jìn)行嚴(yán)肅認(rèn)真查處，對(duì)提出的意見和建議進(jìn)行認(rèn)真整改，對(duì)好人好事進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)或表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

　　5、回訪時(shí)用普通話、語氣優(yōu)雅、談吐清晰、語速適中、禮貌用語、態(tài)度溫和，耐心解答患者提出的問題，并對(duì)緊張患者心理壓力給予疏導(dǎo)。

　　6、各科室可以根據(jù)醫(yī)院回訪制度要求，進(jìn)一步完善、細(xì)化和制定出更適合本科室的回訪制度。

 

圍手術(shù)期管理制度

 

　　圍手術(shù)期管理制度是指對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。

　　手術(shù)前管理

　　1．凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。

　　2. 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

　　3. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)教處備案。

　　4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)教科備案。

　　5. 手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

　　6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

　　手術(shù)當(dāng)日管理

　　1、手術(shù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

　　2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。

　　3、手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

　　4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

　　5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)教科或分管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

　　6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

　　7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。

　　8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

　　手術(shù)后管理

　　1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

　　2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

　　3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

　　圍手術(shù)期醫(yī)囑管理

　　1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

　　2、 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

 

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法

 

第一章 總 則

 

　　第一條為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的醫(yī)學(xué)專業(yè)手段和措施。

　　本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，是指將經(jīng)過臨床研究論證且安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，用以診斷或者治療疾病的過程。

　　第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。

　　第四條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。安全性、有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。

　　第五條國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用負(fù)面清單管理制度，對(duì)禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)實(shí)施負(fù)面清單管理，對(duì)部分需要嚴(yán)格監(jiān)管的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)管理。其他臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)由決定使用該類技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。

　　第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。

　　第七條國家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。

　　縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

　　第八條鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制、規(guī)范化培訓(xùn)和技術(shù)評(píng)估工作，各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理創(chuàng)造條件。

 

第二章 醫(yī)療技術(shù)負(fù)面清單管理

 

　　第九條醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床（以下簡稱禁止類技術(shù)）：

　?。ㄒ唬┡R床應(yīng)用安全性、有效性不確切；

　　（二）存在重大倫理問題；

　?。ㄈ┰摷夹g(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；

　?。ㄋ模┪唇?jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。

　　禁止類技術(shù)目錄由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)情況適時(shí)予以調(diào)整。

　　第十條禁止類技術(shù)目錄以外并具有下列情形之一的，作為需要重點(diǎn)加強(qiáng)管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱限制類技術(shù)），由省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：

　?。ㄒ唬┘夹g(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；

　?。ǘ┬枰南∪辟Y源的；

　?。ㄈ┥婕爸卮髠惱盹L(fēng)險(xiǎn)的；

　?。ㄋ模┐嬖诓缓侠砼R床應(yīng)用，需要重點(diǎn)管理的。

　　國家限制類技術(shù)目錄及其臨床應(yīng)用管理規(guī)范由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實(shí)際情況予以調(diào)整。

省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以結(jié)合本行政區(qū)域?qū)嶋H情況，在國家限制類技術(shù)目錄基礎(chǔ)上增補(bǔ)省級(jí)限制類技術(shù)相關(guān)項(xiàng)目，制定發(fā)布相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，并報(bào)國家衛(wèi)生健康委備案。

　　第十一條對(duì)限制類技術(shù)實(shí)施備案管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進(jìn)行自我評(píng)估，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用，并于開展首例臨床應(yīng)用之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：

　　（一）開展臨床應(yīng)用的限制類技術(shù)名稱和所具備的條件及有關(guān)評(píng)估材料；

　　（二）本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織和倫理委員會(huì)論證材料；

　?。ㄈ┘夹g(shù)負(fù)責(zé)人（限于在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質(zhì)證明材料。

　　備案部門應(yīng)當(dāng)自收到完整備案材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成備案，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄予以注明，并逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。

　　第十二條未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)施嚴(yán)格管理。

　　第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展存在重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審議，必要時(shí)可以咨詢省級(jí)和國家醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)。未經(jīng)本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查通過的醫(yī)療技術(shù)，特別是限制類醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。

 

第三章 管理與控制

 

　　第十四條國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制制度，充分發(fā)揮各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織的作用，以“限制類技術(shù)”為主加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制，對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行日常監(jiān)測與定期評(píng)估，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋質(zhì)控和評(píng)估結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量。

　　第十五條二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)下設(shè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的專門組織，由醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學(xué)、護(hù)理、院感、設(shè)備等部門負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的臨床、管理、倫理等相關(guān)專業(yè)人員組成。該專門組織的負(fù)責(zé)人由醫(yī)療機(jī)　　構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常管理工作，主要職責(zé)是：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度并組織實(shí)施；

　?。ǘ彾ū緳C(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和手術(shù)分級(jí)管理目錄并及時(shí)調(diào)整；

　?。ㄈ?duì)首次應(yīng)用于本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)組織論證，對(duì)本機(jī)構(gòu)已經(jīng)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)定期開展評(píng)估；

　?。ㄋ模┒ㄆ跈z查本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理各項(xiàng)制度執(zhí)行情況，并提出改進(jìn)措施和要求；

　?。ㄎ澹┦〖?jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他職責(zé)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作小組，并指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。

　　第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括目錄管理、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。

　　第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。

　　第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整，對(duì)目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理。

　　手術(shù)管理按照國家關(guān)于手術(shù)分級(jí)管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并為醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，納入個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案管理。

　　第二十條、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別和具體手術(shù)權(quán)限。

　　第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。對(duì)已證明安全有效，但屬本機(jī)構(gòu)首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開展本機(jī)構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力論證，通過論證的方可開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。

　　第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度，對(duì)限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和有關(guān)管理要求。對(duì)存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問題或者不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限。

　　第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)造條件，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)首次在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)工作。

　　第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的限制類技術(shù)目錄、手術(shù)分級(jí)管理目錄和限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況應(yīng)當(dāng)納入本機(jī)構(gòu)院務(wù)公開范圍，主動(dòng)向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：

　?。ㄒ唬┰撫t(yī)療技術(shù)被國家衛(wèi)生健康委列為“禁止類技術(shù)”；

　?。ǘ氖略撫t(yī)療技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求，或者影響臨床應(yīng)用效果；

　?。ㄈ┰撫t(yī)療技術(shù)在本機(jī)構(gòu)應(yīng)用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或者倫理問題，或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；

　?。ㄋ模┌l(fā)現(xiàn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切，或者存在重大質(zhì)量、安全或者倫理缺陷。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)第一款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)情形，屬于限制類技術(shù)的，應(yīng)當(dāng)立即將有關(guān)情況向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案，在該機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄予以注明，并逐級(jí)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)第一款第四項(xiàng)情形的，應(yīng)當(dāng)立即將有關(guān)情況向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門和省級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即組織對(duì)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行核查，確屬醫(yī)療技術(shù)本身存在問題的，可以暫停該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)在本地區(qū)的臨床應(yīng)用，并向國家衛(wèi)生健康委報(bào)告。國家衛(wèi)生健康委收到報(bào)告后，組織專家進(jìn)行評(píng)估，決定需要采取的進(jìn)一步管理措施。

 

第四章 培訓(xùn)與考核

 

　　第二十六條國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)制度。擬開展限制類技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求接受規(guī)范化培訓(xùn)。國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一組織制定國家限制類技術(shù)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核要求，并向社會(huì)公布。

　　第二十七條省級(jí)增補(bǔ)的限制類技術(shù)以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)為其他需要重點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)的醫(yī)療技術(shù)，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一組織制訂培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)培訓(xùn)基地管理和參加培訓(xùn)醫(yī)師（以下簡稱參培醫(yī)師）的培訓(xùn)和考核提出統(tǒng)一要求，并向社會(huì)公布。

　　第二十八條對(duì)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)基地實(shí)施備案管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的，應(yīng)當(dāng)達(dá)到國家和省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件，制定培訓(xùn)方案并向社會(huì)公開。

　　第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的，應(yīng)當(dāng)于首次發(fā)布招生公告之日起3個(gè)工作日內(nèi)，向省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應(yīng)當(dāng)包括：

　?。ㄒ唬╅_展相關(guān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的備案證明材料；

　?。ǘ╅_展相關(guān)限制類技術(shù)培訓(xùn)工作所具備的軟、硬件條件的自我評(píng)估材料；

　　（三）近3年開展相關(guān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況；

　?。ㄋ模┡嘤?xùn)方案、培訓(xùn)師資、課程設(shè)置、考核方案等材料。

　　第三十條省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布經(jīng)備案擬承擔(dān)限制性技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

　　省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)基地的考核和評(píng)估，對(duì)不符合培訓(xùn)基地條件或者未按照要求開展培訓(xùn)、考核的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令其停止培訓(xùn)工作，并向社會(huì)公布。

　　第三十一條培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)建立健全規(guī)章制度及流程，明確崗位職責(zé)和管理要求，加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)導(dǎo)師的管理。嚴(yán)格按照統(tǒng)一的培訓(xùn)大綱和教材制定培訓(xùn)方案與計(jì)劃，建立醫(yī)師培訓(xùn)檔案，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。

　　第三十二條申請(qǐng)參加培訓(xùn)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求。培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)按照公開公平、擇優(yōu)錄取、雙向選擇的原則決定是否接收參培醫(yī)師。

　　第三十三條參培醫(yī)師完成培訓(xùn)后應(yīng)當(dāng)接受考核?？己税ㄟ^程考核和結(jié)業(yè)考核。考核應(yīng)當(dāng)由所在培訓(xùn)基地或者省級(jí)衛(wèi)生行政部門委托的第三方組織實(shí)施。

　　第三十四條對(duì)國家和省級(jí)衛(wèi)生行政部門作出統(tǒng)一培訓(xùn)要求以外的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自行進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

 

第五章 監(jiān)督管理

 

　　第三十五條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。

　　第三十六條國家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)建立全國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)，對(duì)國家限制類技術(shù)臨床應(yīng)用相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)建立省級(jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)國家和省級(jí)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況實(shí)施監(jiān)督管理。省級(jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)應(yīng)當(dāng)與全國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，信息共享。

　　第三十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向全國和省級(jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)逐例報(bào)送限制類技術(shù)開展情況數(shù)據(jù)信息。各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)，加大數(shù)據(jù)信息分析和反饋力度，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量安全。

　　第三十八條國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度。對(duì)醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)適宜性及倫理問題等進(jìn)行評(píng)估，作為調(diào)整國家醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理政策的決策依據(jù)之一。

　　第三十九條國家建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況信譽(yù)評(píng)分制度，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員信用記錄掛鉤，納入衛(wèi)生健康行業(yè)社會(huì)信用體系管理，接入國家信用信息共享平臺(tái)，并將信譽(yù)評(píng)分結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院評(píng)審、評(píng)優(yōu)、臨床重點(diǎn)專科評(píng)估等工作。

　　第四十條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)備案開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及相關(guān)信息及時(shí)向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

 

第六章 法律責(zé)任

 

　　第四十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，暫停或者停止相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，給予警告，并處以三千元以下罰款；造成嚴(yán)重后果的，處以三千元以上三萬元以下罰款，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　?。ㄒ唬┪唇⑨t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)具體管理工作的；

　?。ǘ┪唇⑨t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)章制度的；

　?。ㄈ┽t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理混亂，存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患的；

　?。ㄋ模┪窗凑找笙蛐l(wèi)生行政部門進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案的；

　?。ㄎ澹┪窗凑找髨?bào)告或者報(bào)告不實(shí)信息的；

　?。┪窗凑找笙驀液褪〖?jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)報(bào)送相關(guān)信息的；

　?。ㄆ撸┪磳⑾嚓P(guān)信息納入院務(wù)公開范圍向社會(huì)公開的；

　?。ò耍┪窗匆蟊Ｕ厢t(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)權(quán)益的。

　　第四十二條承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有下列情形之一的，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令其停止醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)，并向社會(huì)公布；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　　（一）未按照要求向省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案的；

　?。ǘ┨峁┎粚?shí)備案材料或者弄虛作假的；

　?。ㄈ┪窗凑找箝_展培訓(xùn)、考核的；

　?。ㄋ模┕芾砘靵y導(dǎo)致培訓(xùn)造成嚴(yán)重不良后果，并產(chǎn)生重大社會(huì)影響的。

　　第四十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十七條的規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，還應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　　（一）開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)與登記的診療科目不相符的；

　?。ǘ╅_展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用的；

　　（三）不符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的。

　　第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用造成嚴(yán)重不良后果，并產(chǎn)生重大社會(huì)影響的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期整改，并給予警告；逾期不改的，給予三萬元以下罰款，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　第四十五條醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　?。ㄒ唬┻`反醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)規(guī)章制度或者醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范的；

　?。ǘ╅_展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用的；

　　（三）在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中，未按照要求履行知情同意程序的；

　?。ㄋ模┬孤痘颊唠[私，造成嚴(yán)重后果的。

　　 第四十六條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予記大過、降級(jí)、撤職、開除等行政處分。

 

第七章 附 則

 

　　第四十七條人體器官移植技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)、細(xì)胞治療技術(shù)的監(jiān)督管理不適用本辦法。

　　第四十八條省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本辦法，結(jié)合地方實(shí)際制定具體實(shí)施辦法。

　　第四十九條本辦法公布前，已經(jīng)開展相關(guān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)自本辦法公布之日起按照本辦法及相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進(jìn)行自我評(píng)估。符合臨床應(yīng)用條件的，應(yīng)當(dāng)自本辦法施行之日起3個(gè)月內(nèi)按照要求向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案；不符合要求或者不按照規(guī)定備案的，不得再開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。

　　第五十條中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由中醫(yī)藥主管部門負(fù)責(zé)。

 

醫(yī)療安全預(yù)警制度

 

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)全員醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效地防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定本制度。

　　醫(yī)療安全預(yù)警工作分級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分為三級(jí)。

　　一、一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

　　一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。

　　（一）醫(yī)療文書

　　1.門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。

　　2.為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

　　3.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。

　　4.凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

　　5.意外死亡病歷當(dāng)天未及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)教科或總值班。

　　6.手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。

　　7.未及時(shí)鑒定醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。

　　8.造成病歷等資料損失或丟失。

　?。ǘ┘o(jì)律

　　1.工作人員擅自離崗

　　2.對(duì)于疑難危重病人，會(huì)診意識(shí)和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急診會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場診查患者。

　　3.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機(jī)等。

　　4.門、急診護(hù)士未及時(shí)將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診或急診科。

　　5.首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過，未通過醫(yī)院專家委員會(huì)討論并經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)而擅自實(shí)施。

　　6.違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

　　7.將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。

　　8.不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。

　　9.違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。

　　10.出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。

　?。ㄈ┰\療規(guī)范

　　1.門、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

　　2.危重病人到達(dá)急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。

　　3.會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會(huì)診記錄或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

　　4.門、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。

　　5.門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。

　　6.三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。

　　7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

　　8.對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診。

　　9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

　　10.對(duì)病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項(xiàng)計(jì)入交班記錄。

　　11.臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。

　　12.擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)教科。

　　13.麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人返回病房24小時(shí)內(nèi)未診查病人。

　　14.手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人。

　　15.錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。

　　16.醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。

　　17.供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。

　　18.護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。

　　19.采取體液標(biāo)本，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇　?/p>

　　20.處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。

　　21.于右眼中工傷、重大交通事故、大批中毒等等必須動(dòng)員全院力量搶救的傷員時(shí)，未及時(shí)上報(bào)。

　　22.術(shù)后病人觀察不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

　　23.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入可是無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。

　　 (四)  醫(yī)療保障

　　 1.搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)賬物不符或過期藥品、材料。

　　 2.設(shè)備、器材出自按故障，未定期監(jiān)測或維修不及時(shí)而影響使用。

　　 3.醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于監(jiān)測維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。

　　 4.醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。

　　 5.血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。

　　 6.特殊檢查標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）事件短于規(guī)定時(shí)間。

　　 7.檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。

　　 8.藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極限量等。

　　 9.營養(yǎng)餐有異物。

　　 10.造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。

　　 11.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙。

　　  二、二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警制度

　　 （一）因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警而引起病人投訴。

　　 （二）一年內(nèi)被兩次醫(yī)療安全預(yù)警。

　　 （三）由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，金額低于2000元人民幣。

　　 （四）嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。

　　 三、三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警制度

　　 （一）連續(xù)3個(gè)月病床使用率超過100%。

　　 （二）1周內(nèi)醫(yī)院連續(xù)出現(xiàn)2例不明原因死亡病歷。

　　 （三）1個(gè)月內(nèi)醫(yī)院就診患者出現(xiàn)2起重大醫(yī)療糾紛。

　　 （四）短時(shí)間內(nèi)發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

　　 （五）發(fā)生藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用等不良反應(yīng)造成群體人身損害或1人以上患者死亡。

　　 四、醫(yī)療安全預(yù)警程序

　　 （一）立案

　　 1.自查立案：醫(yī)教科、護(hù)理部、臨床科室、門辦及其大部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目內(nèi)容，并交相關(guān)部門處理。

　　 2.接受投訴立案：院辦、黨辦、醫(yī)教科、護(hù)理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目之一的，于接到投訴后24小時(shí)內(nèi)立案。

　　 （二）處置

　　 1.自查立案的，立即整改單。

　　 2.接受投訴立案的，于接到投訴后72小時(shí)內(nèi)下達(dá)《患者來訪反饋表》。

　　 3.可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理。

　　 4.被二、三級(jí)醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知后的48小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，參與談話后本人的悔錯(cuò)表現(xiàn)，10個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。

　　 5.經(jīng)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行處理。

　　 五、處罰

　　 1.根據(jù)警示等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

　　 2.區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。

　　 3.對(duì)于受到醫(yī)療安全警示的個(gè)人、科室和部門，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則。對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者，由院獎(jiǎng)懲委員會(huì)討論后給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

 

非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

 

　　 一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。

　　 二、非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。

　　 三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面（填寫非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表）上報(bào)醫(yī)教科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)教科或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式上報(bào)醫(yī)教科。

　　 四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級(jí)管理制度》基礎(chǔ)上，盡量做到非計(jì)劃再次手術(shù)由上一級(jí)職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。

　　 五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

　　 六、醫(yī)教科對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》進(jìn)行監(jiān)測，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，針對(duì)出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。

　　 七、對(duì)因科室、病區(qū)工作人員過錯(cuò)和差錯(cuò)造成“非計(jì)劃再次手術(shù)”的，責(zé)令科室限期整改；并將整改報(bào)告上交醫(yī)教科。

　　 八、對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)。

　　 九、“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，對(duì)屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級(jí)處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評(píng)價(jià)小組討論，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)教科，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論決定予降級(jí)處理。降級(jí)處理時(shí)限6個(gè)月至1年。

　　 非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測流程

　　 1、患者同一次住院再次手術(shù)，住院醫(yī)師需在再次手術(shù) 12 小時(shí)內(nèi)上報(bào)。

　　 2、由醫(yī)教科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。病情危急，則術(shù)前2小時(shí)或術(shù)后2小時(shí)上報(bào)醫(yī)教科。 由手術(shù)科室住院醫(yī)師填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》上報(bào)，科室護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)管。

　　 3、由醫(yī)教科填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)登記表》。

　　 4、由醫(yī)教科組織全科會(huì)診必要時(shí)全院會(huì)診，根據(jù)會(huì)診結(jié)果選擇再次手術(shù)方式。

　　 5、科室至少每季度開展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)教科。

　　 6、醫(yī)教科保存《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》。并組織全院每半年開展一次 “非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。

 

臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度

 

　　根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，為確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。

　　一、醫(yī)院按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學(xué)文書。

　　二、每年對(duì)新職工進(jìn)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書的書寫規(guī)范培訓(xùn)及考核，保證臨床用血醫(yī)學(xué)文書填寫的規(guī)范性。

　　三、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)規(guī)范填寫《輸血治療知情同意書》。

　　1.在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署《輸血治療知情同意書》。

　　2.《輸血治療知情同意書》是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。

　　輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　3.患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。因搶救生命垂?；颊叩忍厥馇闆r需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)請(qǐng)示醫(yī)教科、院總值班批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。

　　4.《輸血治療知情同意書》中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。

　　5.《輸血治療知情同意書》中可明確同意輸血次數(shù)。

　　四、《臨床用血申請(qǐng)單》由主治醫(yī)師以上職稱人員填寫，并根據(jù)備血量、要有各級(jí)審批簽字。

　　五、輸血相關(guān)病程記錄：

　　1.輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)備輸血患者的輸血前檢查結(jié)果及適應(yīng)適應(yīng)癥的評(píng)估情況詳細(xì)記入病程記錄，包括患者的癥狀、體征、血色素等。

　　2.在輸血當(dāng)天，患者輸血完成后執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)將輸血過程以《輸血記錄單》的形式記入病歷，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、輸血完成時(shí)間、有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)醫(yī)師需將輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果詳細(xì)記入病歷中，并根據(jù)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。

　　3.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷，包括癥狀、體征、血色素是否有改善，評(píng)估有無繼續(xù)輸血指征等。

　　六、各種輸血醫(yī)療文書的保管。

　　1、《臨床用血申請(qǐng)單》、《交叉配血記錄單》、《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》等，由輸血科（血庫）保存10年。

　　2、《輸血治療知情同意書》、《交叉配血報(bào)告單》、《輸血記錄單》以及輸血前檢查報(bào)告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者需建立門急診病歷，由醫(yī)院保管。不能使用通用門診病歷。

　　3、檢驗(yàn)科（血庫）要認(rèn)真做好血液出入庫、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。

 

疑似輸血反應(yīng)報(bào)告處理制度

 

     輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

　　1)．患者發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，回抽原輸血管道內(nèi)的血液，更換輸血器，輸注注射用生理鹽水維持靜脈通道。

　　2)．立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

　　3)．疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

　　a．核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。

　　b．核對(duì)受血者及供血者AB0血型、Rh(D)血型。通知檢驗(yàn)科對(duì)原血液標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢，不完全抗體篩查及交叉配血實(shí)驗(yàn)，抽取剩余血液送檢驗(yàn)科室重新進(jìn)行血型鑒定和交叉配血。

　　c．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

　　d．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。

　　e．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中剩余血液按細(xì)菌培養(yǎng)相關(guān)要求做細(xì)菌學(xué)鑒定。

　　f．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

　　g．必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7 h測血清膽紅素含量。

　　h．準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

　　4)．輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫《輸血反應(yīng)登記表》，上交護(hù)理部、檢驗(yàn)科保存。檢驗(yàn)科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

　　5）.與家屬溝通，醫(yī)患雙方當(dāng)場用無菌巾包裹血袋及輸血管道等實(shí)物，用封條封口，雙方簽名確認(rèn)，填寫輸血反應(yīng)卡及輸血反應(yīng)表，與血標(biāo)本一起送檢驗(yàn)科。

　　6）.患者情況危急或有潛在糾紛傾向，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長、醫(yī)教科、護(hù)理部。必要時(shí)醫(yī)患協(xié)商將封存樣本送至委托司法認(rèn)可的單位做相關(guān)檢驗(yàn)，醫(yī)患雙方共同送檢，在檢測部門拆封。

 

無家屬簽字、無自主意識(shí)患者緊急搶救輸血制度

 

　　一、適用范圍：

　　無家屬簽字的、無自主意識(shí)（如昏迷且無人陪同等）且須緊急輸血處理的患者。

　　二、處理程序

　　1、由經(jīng)治醫(yī)生決定無家屬簽字的、無自主意識(shí)患者是否須緊急輸血。

　　2、如需緊急輸血，則由經(jīng)治醫(yī)生啟動(dòng)緊急輸血預(yù)案，報(bào)醫(yī)教科或總值班同意、備案。

　　3、經(jīng)治醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單并電話通知輸血科醫(yī)生，立即抽取血樣送至輸血科。

　　4、輸血科對(duì)患者血樣鑒定ABO血型、RH血型、交叉配血，30分鐘內(nèi)提供第一袋血，以后每袋正常供給。

　　5、經(jīng)治醫(yī)生填寫輸血治療同意書，找到患者家屬后進(jìn)行輸血治療告知，并補(bǔ)簽字。

　　三、工作流程

手術(shù)室安全用藥制度

 

　　（一）嚴(yán)格用藥查對(duì)制度，嚴(yán)格三查七對(duì)，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。

　?。ǘ┧幤啡缬谐恋?、渾濁、變質(zhì)或標(biāo)簽不清，輸液袋破損滲液等情況不得使用。

　?。ㄈ┮字逻^敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，查看有無過敏記錄和皮試結(jié)果。使用毒麻限劇藥時(shí)，要經(jīng)過兩人核對(duì)，用后保留安瓿。用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。

　　（四）用藥時(shí)如有疑問，應(yīng)立即查清方可執(zhí)行。

　　（五）體腔內(nèi)用藥，需要稀釋濃度的，要按照正確的配置方式、比例、給藥方法進(jìn)行操作。

 

標(biāo)本送檢制度

 

　?。ㄒ唬┓彩中g(shù)中切下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士或巡回護(hù)士當(dāng)面交手術(shù)醫(yī)師。

　　（二）由巡回護(hù)士填寫病人姓名、性別、年齡、日期、住院號(hào)、床號(hào)、標(biāo)本名稱貼于標(biāo)本瓶上，與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后將切下的標(biāo)本用標(biāo)本固定液保存。

　?。ㄈ┦中g(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士將標(biāo)本、登記本，交予經(jīng)管醫(yī)生簽名。

　　（四）手術(shù)過程中需作細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)及時(shí)將標(biāo)本取下后立即送檢。

 

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

 

　　（一）手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士應(yīng)對(duì)手術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

　　（二）術(shù)前，主管醫(yī)生要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的手術(shù)治療方案，必要時(shí)請(qǐng)科主任再次評(píng)估乃至報(bào)告醫(yī)教科申請(qǐng)全院會(huì)診，再次進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

　?。ㄈ┎∪私?jīng)術(shù)前評(píng)估后，主管醫(yī)生認(rèn)為存在以下三種情況的應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商是否繼續(xù)在本院治療或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

　　1）病情復(fù)雜，本院診療有困難的；

　　2）需要采取本院尚未獲得準(zhǔn)入的治療手段的；

　　3）治療效果不能肯定的

　?。ㄋ模┦中g(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方應(yīng)根據(jù)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）” 進(jìn)行評(píng)估，并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。

　?。ㄎ澹┦中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必須按照步驟依次進(jìn)行，不得提前填寫表格。

　　（六）《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》的具體操作者按表中注明的確定，其中表中的“隨訪：切口愈合與感染情況”由主管醫(yī)師在病人出院時(shí)評(píng)價(jià)并打鉤，同時(shí)在旁邊簽名。

　?。ㄆ撸妒中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》應(yīng)歸入病歷中保存。

　?。ò耍┦中g(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人時(shí)本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要負(fù)責(zé)人。

　?。ň牛┽t(yī)務(wù)處、護(hù)理部等相關(guān)職能部門認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

手術(shù)器械外借制度

 

　?。ㄒ唬┦中g(shù)室器械一般不得借往院外，特殊情況時(shí)需醫(yī)教科同意。

　?。ǘ┢餍到璩鰬?yīng)不影響本科工作，必須通過值班護(hù)士或護(hù)士長。

　?。ㄈ?shí)行首借負(fù)責(zé)制，借出者負(fù)責(zé)及時(shí)追回器械。有特殊原因未歸還者，借出者負(fù)責(zé)交班。

　　（四）借物者應(yīng)與借出者核對(duì)滅菌標(biāo)記和外包裝的完好性，歸還時(shí)與接收者一起核對(duì)器械數(shù)目和完好性，如有誤時(shí)由借物者負(fù)責(zé)。借器械時(shí)應(yīng)　　在手術(shù)室交班本的借物欄內(nèi)填全器械名稱、數(shù)目，借物時(shí)間，借物者科室、姓名，借出者姓名。歸還時(shí)寫明歸還時(shí)間并簽名。

 

手術(shù)室取出內(nèi)植物管理制度

 

　?。ㄒ唬┯袊?yán)格的內(nèi)植入物取出后的管理制度。進(jìn)行嚴(yán)格的核對(duì)、登記、保管。

　　?、判g(shù)前，巡回護(hù)士查閱患者的攝片情況，統(tǒng)計(jì)植入物的種類與數(shù)量。

　　?、菩g(shù)中，巡回護(hù)士應(yīng)督促醫(yī)生應(yīng)妥善保管，并檢查取出的內(nèi)植入物是否完整，待完全取出后與手術(shù)醫(yī)生清點(diǎn)核對(duì)。

　　　⑶術(shù)后，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)無誤后放入專用自封袋，并注明姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、內(nèi)植入物的名稱數(shù)量品種及其公司名稱，送供應(yīng)中心處理，進(jìn)行集中統(tǒng)一放置。

　　（二）取出的內(nèi)植入物不得遺失或交由患者保管，如有醫(yī)療糾紛，患者應(yīng)有書面申請(qǐng)，并有科主任及相關(guān)部門同意后，交由專門的部門負(fù)責(zé)保管，并在登記本上有明確的記錄。

（　　三）對(duì)于科研需要，由醫(yī)生保管的內(nèi)植入物，醫(yī)生必須對(duì)取出的植入物按要求保管，進(jìn)行登記簽名，以備查詢。如需處理，按上述條例處理。

　　手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程

　　為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定本制度與流程。

　　一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

　　二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。

　　三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。

　　四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對(duì)患者手術(shù)部位書寫“+”圖形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。

　　五、病區(qū)護(hù)士送患者入手術(shù)室前必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆標(biāo)示，并用在“+”外畫“Ｏ”；若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。

　　六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。

 

手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖

 

　　接送手術(shù)患者規(guī)定

　　一、接患者

　　1、手術(shù)室運(yùn)送工人憑手術(shù)通知單去病房接手術(shù)患者，送交各手術(shù)間麻醉師和巡回護(hù)士，認(rèn)真交接班。

　　2、接臺(tái)手術(shù)由巡回護(hù)士在接患者之前電話通知病房護(hù)士護(hù)理隊(duì)。急診病人參照急診手術(shù)管理制度。

　　3、手術(shù)科室應(yīng)在手術(shù)室接患者前完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備和相關(guān)檢查。

　　4、各班相關(guān)人員要仔細(xì)核對(duì)患者的科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（何側(cè)）、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、隨帶物品等。

　　5、患者僅穿病號(hào)服，戴隔離帽，隨身物品如首飾、手表、現(xiàn)金、手機(jī)等貴重物品及假牙、眼鏡、隱形眼鏡、發(fā)夾等一律不準(zhǔn)帶入手術(shù)室。

　　6、運(yùn)送途中注意保護(hù)病人安全，防止撞傷、墜床，注意保暖，保持各管道通

　　7、危重病人需由病房醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至手術(shù)室，防止意外發(fā)生。

　　二、送患者

　　1、手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)與麻醉師及巡回護(hù)士共同把病人搬到運(yùn)送床。

　　2、搬、運(yùn)過程中嚴(yán)密觀察病情，保持各管道通暢，防止脫落，并注意給病人保暖，使用床欄和約束帶，保護(hù)病人安全。

　　3、將病人帶來的物品，如病歷、影像資料等帶回病房。

　　4、根據(jù)病情：局麻、連硬等病情較穩(wěn)定的手術(shù)病人，由運(yùn)送工人送回病房；全麻術(shù)后的患者由麻醉師和巡回護(hù)士送到術(shù)后恢復(fù)室，清醒后由麻醉師（恢復(fù)室護(hù)士）送回病房；危重及需送監(jiān)護(hù)病房的病人由麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士全程陪送。

　　5、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士作好各自的交接班工作。

 

急診手術(shù)管理制度

 

　　1、急診手術(shù)應(yīng)在電腦上申請(qǐng)手術(shù)，同時(shí)電話通知手術(shù)室。

　　2、遇危重病人時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)與病區(qū)護(hù)士或急診科護(hù)士共同將病人護(hù)送至手術(shù)室入口處，麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士在手術(shù)室接應(yīng)，以便及時(shí)交接班值班護(hù)士接到通知后應(yīng)立即安排手術(shù)間，準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品。

　　3、接病人后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)迅速到達(dá)手術(shù)室。

　　4、遇多臺(tái)急診手術(shù)時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)生協(xié)商，根據(jù)病人情況合理安排手術(shù)順序。

　　5、如急診手術(shù)房間不夠時(shí)，須由所在科室的擇期手術(shù)禮讓，緊急情況下由手術(shù)室護(hù)士長根據(jù)實(shí)際情況協(xié)調(diào)安排。

　　6、遇有重大搶救或特殊病例時(shí)，應(yīng)逐級(jí)匯報(bào)。

　　7、急診科患者需急診手術(shù)的，由急診科負(fù)責(zé)患者的初步清潔處理、術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)送患者到手術(shù)室。

 

急診搶救制度

 

　　一、急診搶救室在各科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行24小時(shí)工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。 

　　二、搶救室人、物應(yīng)隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，保證急救藥品“五定”、“三及時(shí)”、“一專”，即定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期檢查，定期消毒；及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充、及時(shí)消毒；專人管理。 

　　三、搶救室醫(yī)護(hù)人員在搶救工作中要密切合作，以“高速、高效、高度責(zé)任感，一切為了病人”為宗旨，搶救果斷迅速、分秒必爭、操作嫻熟、分工明確，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度、交接班制度及請(qǐng)示報(bào)告制度。 

　　四、尊重危、重癥優(yōu)先處置權(quán)。對(duì)危重病員，堅(jiān)持“三先三后”“三不轉(zhuǎn)”。 

　?。ㄒ唬?ldquo;三先三后”：先救治后檢查；先入搶救室后分科；先搶救后收費(fèi)。 

　　（二）“三不轉(zhuǎn)”：病情不穩(wěn)不轉(zhuǎn)；診斷不明不轉(zhuǎn)；危重病員不轉(zhuǎn)協(xié)作醫(yī)院。 

　　五、遇執(zhí)行公務(wù)受傷的執(zhí)法人員、警察、武警官兵、軍人、見義勇為者，優(yōu)先接診迅速開放綠色生命通道。 

　　六、加強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，凡屬搶救病員，都應(yīng)有詳實(shí)、準(zhǔn)確的記錄，內(nèi)容包括病員一般情況、所屬科別、初步診斷、生命征、所做檢查及結(jié)果，所采取的搶救措施、轉(zhuǎn)歸等，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。各種搶救藥品的空瓶、輸液空瓶、輸血空袋，應(yīng)暫時(shí)保留，以便復(fù)核查對(duì)。 

　　　七、嚴(yán)守保護(hù)和保密原則，關(guān)愛病員，尊重病員隱私。遇病情較重病員，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)出書面病危通知書。 

　　八、尊重病員及家屬的知情同意權(quán)，及時(shí)如實(shí)告知病員的病情、所采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的治療應(yīng)嚴(yán)格履行簽字告知手續(xù)，同時(shí)盡量避免對(duì)病員產(chǎn)生不利后果。 

　　九、病員在搶救室內(nèi)的時(shí)間一般不得超過六小時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)根據(jù)病人做出收入院或觀察室的決定。生命征不穩(wěn)定的病員，需有醫(yī)生或護(hù)士陪送入院，與病房或觀察室醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交接。傳染病或可疑傳染病者及時(shí)傳染病院。 

　　十、死亡病員應(yīng)立即移放太平間，在搶救室內(nèi)存放時(shí)間不應(yīng)超過半小時(shí)。無主死亡病員的遺物應(yīng)由兩名值班護(hù)士填寫財(cái)物清單，交由在班護(hù)士保管。死亡證明填寫應(yīng)準(zhǔn)確、全面。必須在確認(rèn)遺體已送至太平間時(shí)方可發(fā)出死亡證明書，領(lǐng)取者必須注明姓名、身份證號(hào)碼與死者的關(guān)系。搶救室不接收外院轉(zhuǎn)來的死亡病員，應(yīng)由轉(zhuǎn)送醫(yī)院接回。 

　　十一、嚴(yán)格控制麻醉處方和精神病用藥處方的管理，醫(yī)護(hù)間應(yīng)密切協(xié)作，對(duì)已知或可疑成癮者，護(hù)士應(yīng)提醒醫(yī)生。 

　　十二、嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，確保電腦錄入準(zhǔn)確。如病員對(duì)收費(fèi)有疑問，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)給予耐心解釋。 

　　十三、加強(qiáng)病歷管理。病員本次就診所持病歷由搶救室護(hù)士保管，待病員離開搶救室時(shí)返還病員。 

　　十四、搶救工作結(jié)束，應(yīng)認(rèn)真做好搶救登記和搶救記錄，急診科定期進(jìn)行搶救培訓(xùn)和重危病人討論，不斷提高急診搶救水平。

急診留觀病人管理制度與流程

 

　　一、急診留觀病人管理制度 

　　1、不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進(jìn)行觀察不超過72小時(shí)。  

　　2、急診值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情（包括 、檢驗(yàn)、影像）及時(shí)處理經(jīng)過，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。

　　3、首診醫(yī)師全面負(fù)責(zé)急診留觀病人的所有事宜，若病情有變化，應(yīng)隨叫隨到。對(duì)病人的病情診斷疑似診斷檢查注意事項(xiàng)等內(nèi)容，應(yīng)在下班時(shí)向接班急診醫(yī)師進(jìn)行床頭交接，且病歷書寫要規(guī)范。 

　　4、急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)查房。  

　　5、急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。 

　　6、急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床患者，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書寫記錄。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行急診病歷記錄書寫規(guī)范的有關(guān)規(guī)定，但因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　　二、急診留觀病人管理流程

　　1、按病情需要留觀者：醫(yī)師開具留觀通知書。

　　2、病人到收費(fèi)處辦理留觀手續(xù)。

　　3、 病人持門（急）診病歷、檢查報(bào)告單和留觀通知書到門（急） 診報(bào)到。

　　4、護(hù)士接待并安排床位。

　　5、護(hù)士按醫(yī)囑配制藥品為患者治 。

　　6、護(hù)士遵醫(yī)囑讓患者服藥和告知注意事項(xiàng)。

　　7、護(hù)士要注意每個(gè)留觀病人的病情變化，隨時(shí)告知醫(yī) 繼續(xù)密切觀察、記錄。

　　重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度與程序

　　為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范手術(shù)管理、保證醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)病情復(fù)雜及疑難、重大手術(shù)必須實(shí)行審批制度，本制度適用于技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)性大的各種手術(shù)。

　　一、重大疑難手術(shù)報(bào)告、審批是指手術(shù)醫(yī)師將患者可選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況，向患方告知，經(jīng)全科討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，同意手術(shù)，患方接受手術(shù)并由科主任審批簽字，填寫《手術(shù)申請(qǐng)審批表》上報(bào)醫(yī)教科進(jìn)行審批的一種規(guī)范手術(shù)管理的手段。

　　二、審批范圍： 

　　凡新開展Ⅳ類手術(shù)、特類手術(shù)（如器官移植手術(shù)）、破壞性手術(shù)、本院新開展手術(shù)、危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)、無人陪同的急診手術(shù)、特殊手術(shù)、有行政干預(yù)的手術(shù)、其他正、副主任醫(yī)師或科主任認(rèn)為要審批的手術(shù)，均屬審批范圍。 

　　特殊手術(shù)是指： 

　　（1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺(tái)同胞；特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名社會(huì)人士以及民主黨派當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人； 

　　（2）有潛在的引起醫(yī)療爭議、司法訴訟的手術(shù)，存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)； 

　　（3）各種診斷不明的探查手術(shù)、手術(shù)失敗后再次手術(shù)、手術(shù)后遺癥再次手術(shù)、病情危重有重大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等； 

　?。?）外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診制度》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行（手術(shù)審批按照手術(shù)類別決定）。 

　?。?）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 

　?。?）其他，如高齡患者、伴隨嚴(yán)重其他疾病等。 

　　三、報(bào)告審批程序： 

　　科室對(duì)屬于審批范圍內(nèi)的重大疑難手術(shù)須進(jìn)行術(shù)前討論，填寫《手術(shù)申請(qǐng)審批表》，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)科室主任審批簽字，由主管醫(yī)師向醫(yī)教科報(bào)告和審批。醫(yī)教科工作人員審閱《手術(shù)申請(qǐng)審批表》，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、科室討論情況、科室主任審批情況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)教科備案一份。審批后，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，決定手術(shù)者。急診手術(shù)向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)，辦理相關(guān)手續(xù)。對(duì)屬于新手術(shù)的病例，執(zhí)行《新技術(shù)開展報(bào)告審批制度》。

　　四、醫(yī)療組小組長和主管醫(yī)師必須共同向患方認(rèn)真、詳細(xì)交代治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況。患方填寫手術(shù)知情同意書。

　　開展新技術(shù)項(xiàng)目審批、總結(jié)報(bào)告程序

　　一、審批程序：擬獨(dú)立開展診斷治療及護(hù)理新技術(shù)時(shí)按以下程序進(jìn)行。

　?、逭撟C階段：

　　1、論證報(bào)告：凡擬開展新技術(shù)項(xiàng)目均應(yīng)撰寫論證報(bào)告

　　具體內(nèi)容：

　?、夙?xiàng)目名稱

　?、谀康囊饬x、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測

　　③前國內(nèi)外技術(shù)水平和省市技術(shù)水平

　?、荜P(guān)鍵技術(shù)及過程（步驟）

　?、輵?yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)

　　⑥現(xiàn)有技術(shù)水平及設(shè)備條件

　?、咝栳t(yī)院提供的設(shè)備條件和人員配訓(xùn)計(jì)劃

　?、嗫剖矣懻撘庖?、科主任簽字

　　2、報(bào)醫(yī)教科審查，根據(jù)需要提供必要支持

　　3、報(bào)分管院長審核批準(zhǔn)

　　4、設(shè)備計(jì)劃報(bào)器械科、人員配訓(xùn)計(jì)劃報(bào)科教科

　　5、可聘請(qǐng)上級(jí)專家進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)

　?、鎸?shí)施階段：

　　1、審批報(bào)告：凡經(jīng)論證和充分準(zhǔn)備后，技術(shù)和設(shè)備條件已具備獨(dú)立開展水平時(shí)，填寫新技術(shù)項(xiàng)目審批報(bào)告表（一式二份）。

　　具體內(nèi)容：

　?、夙?xiàng)目名稱

　?、谀康囊饬x

　　③關(guān)鍵技術(shù)和過程（步驟）

　?、墁F(xiàn)有條件和保證措施（包括并發(fā)癥防治、協(xié)議內(nèi)容等）

　?、蓓?xiàng)目主持人

　　2、科主任簽署意見

　　3、報(bào)醫(yī)教科審查、補(bǔ)充配套內(nèi)容

　　4、報(bào)分管院長審核批準(zhǔn)

　　5、實(shí)施

　　二、總結(jié)報(bào)告程序：

　　1、總結(jié)報(bào)告：凡經(jīng)批準(zhǔn)開展的新技術(shù)項(xiàng)目，每年12月下旬撰寫總結(jié)報(bào)告。

　　具體內(nèi)容：

　?、夙?xiàng)目名稱

　?、讵?dú)立開展成功例數(shù)和失敗例數(shù)、療效水平

　?、奂夹g(shù)失誤原因分析和改進(jìn)措施

　?、苤苯咏?jīng)濟(jì)效益

　　⑤項(xiàng)目主持人（第一位）姓名和開展例數(shù)（多位主持人的應(yīng)分別統(tǒng)計(jì)）

　?、薏v住院號(hào)和原始病歷

　　2、報(bào)醫(yī)教科審查、匯總

　　3、獨(dú)立開展例數(shù)≥5例的項(xiàng)目報(bào)技術(shù)委員會(huì)評(píng)獎(jiǎng)

　　接送手術(shù)患者規(guī)定

　　一、接患者

　　1、手術(shù)室運(yùn)送工人憑手術(shù)通知單去病房接手術(shù)患者，送交各手術(shù)間麻醉師和巡回護(hù)士，認(rèn)真交接班。

　　2、接臺(tái)手術(shù)由巡回護(hù)士在接患者之前電話通知病房護(hù)士護(hù)理隊(duì)。急診病人參照急診手術(shù)管理制度。

　　3、手術(shù)科室應(yīng)在手術(shù)室接患者前完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備和相關(guān)檢查。

　　4、各班相關(guān)人員要仔細(xì)核對(duì)患者的科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（何側(cè)）、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、隨帶物品等。

　　5、患者僅穿病號(hào)服，戴隔離帽，隨身物品如首飾、手表、現(xiàn)金、手機(jī)等貴重物品及假牙、眼鏡、隱形眼鏡、發(fā)夾等一律不準(zhǔn)帶入手術(shù)室。

　　6、運(yùn)送途中注意保護(hù)病人安全，防止撞傷、墜床，注意保暖，保持各管道通

　　7、危重病人需由病房醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至手術(shù)室，防止意外發(fā)生。

　　二、送患者

　　1、手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)與麻醉師及巡回護(hù)士共同把病人搬到運(yùn)送床。

　　2、搬、運(yùn)過程中嚴(yán)密觀察病情，保持各管道通暢，防止脫落，并注意給病人保暖，使用床欄和約束帶，保護(hù)病人安全。

　　3、將病人帶來的物品，如病歷、影像資料等帶回病房。

　　4、根據(jù)病情：局麻、連硬等病情較穩(wěn)定的手術(shù)病人，由運(yùn)送工人送回病房；

　　全麻術(shù)后的患者由麻醉師和巡回護(hù)士送到術(shù)后恢復(fù)室，清醒后由麻醉師（恢復(fù)室護(hù)士）送回病房；危重及需送監(jiān)護(hù)病房的病人由麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士全程陪送。

　　5、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士作好各自的交接班工作。

 

專家門診管理制度

 

　　1.專家門診準(zhǔn)入制度：

　?。?）專家門診必須由具備本專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師承擔(dān)。

　?。?）專家門診需由個(gè)人申請(qǐng)、科主任審核、門診辦核準(zhǔn)后，方可承擔(dān)。

　　（3）專家門診出診期間應(yīng)嚴(yán)格遵守《門診工作制度》、《門診醫(yī)師崗位職責(zé)》、《門診會(huì)診制度》、《專家門診停復(fù)診制度》等與門診診療有關(guān)的規(guī)定，按照醫(yī)療常規(guī)認(rèn)真診查每一個(gè)患者，避免誤診、漏診；認(rèn)真書寫門診病歷，合理檢查、合理用藥。

　　2.專家門診停復(fù)診管理制度：

　?。?）專家門診排班一般不得隨意變動(dòng)或停診，出診專家應(yīng)安排好出診當(dāng)天的其他工作，包括查房、會(huì)議、教學(xué)、科研等，不得因其他事項(xiàng)影響按時(shí)出診。

　?。?）如有特殊情況（如上級(jí)行政部門、醫(yī)院臨時(shí)的指令性任務(wù)，其他突發(fā)性事件）不能準(zhǔn)時(shí)出診，必須提前24小時(shí)向科主任提出，科主任應(yīng)積極調(diào)度人員，安排其他相同專業(yè)、相同或更高職稱的專家替診，并及時(shí)通知門診部更改排班信息，預(yù)約服務(wù)人員負(fù)責(zé)聯(lián)系已預(yù)約的患者更改預(yù)約時(shí)間或取消預(yù)約。

　　（3）以下情況可暫停專家門診資格三個(gè)月：半年內(nèi)發(fā)生因服務(wù)態(tài)度被患者投訴3次以上；專家門診無故停診3次以上；違反門診工作制度及診療常規(guī)發(fā)生醫(yī)療糾紛；受醫(yī)院或上級(jí)行政部門行政處分。

　?。?）因違反醫(yī)院規(guī)定被醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子暫停專家門診資格的醫(yī)生，在暫停資格期滿后，當(dāng)事人需提出恢復(fù)資格申請(qǐng)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論后批準(zhǔn)、辦理開通手續(xù)。因其他各種原因（如出差、進(jìn)修等）較長時(shí)間停診者，復(fù)診時(shí)需提前一周通知門診部予以確認(rèn)，門診部及時(shí)更改專家出診信息、開放預(yù)約。

　　3.專家門診退出制度：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的需求，結(jié)合專家的出診情況、患者投訴等對(duì)專家進(jìn)行綜合測評(píng)。出現(xiàn)下列情況者，可退出專家門診：

　?。?）暫停專家門診資格三個(gè)月后，恢復(fù)專家門診資格，仍出現(xiàn)類似情況，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)討論，予退出專家門診。

　　（2）半年內(nèi)專家門診每日號(hào)次少于5號(hào)，且有同科室其他專家門診，經(jīng)本人申請(qǐng)，門診辦審核后可退出專家門診。

　?。?）具有專家門診資格的我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師在退休、調(diào)離或聘任期結(jié)束后，專家門診的資格自動(dòng)終止。

　　4.專家門診日常管理制度：

　?。?）專家門診醫(yī)生接受門診辦公室和本科室的雙重管理，由門診辦與各科主任協(xié)商確定專家門診時(shí)間，由門診辦公室統(tǒng)一掛牌，掛號(hào)室負(fù)責(zé)分診掛號(hào)；每個(gè)專家的門診時(shí)間應(yīng)保持相對(duì)固定，方便患者就醫(yī)，如因特殊原因不能按時(shí)應(yīng)診，按照《專家門診停復(fù)診管理制度》辦理。

　?。?）出診專家要合理安排好病房查房、教學(xué)、科研等工作，按排班時(shí)間準(zhǔn)時(shí)出診，不得中途離崗。

　　（3）專家接診要做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，檢查耐心細(xì)致，用藥合理，認(rèn)真書寫門診病歷、處方等醫(yī)療文書。

　?。?）門診部在門診大廳公布專家介紹及專家門診時(shí)間表，以便患者選擇專家。

　?。?）我院實(shí)行多種形式的分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，并逐漸增加預(yù)約掛號(hào)號(hào)數(shù)。

　?。?）為保證專家門診醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)專家門診應(yīng)診人數(shù)實(shí)行限號(hào)控制，一般半個(gè)工作日限號(hào)40人。

　?。?）門診辦公室加強(qiáng)專家出診管理，定期通報(bào)和公布遲診現(xiàn)象嚴(yán)重、隨意停診、離診的醫(yī)生并按相應(yīng)規(guī)定予以獎(jiǎng)罰。

 

門診會(huì)診制度

 

　　1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

　　2.患者病情較為復(fù)雜，但不屬于急診者，經(jīng)本科室主治醫(yī)師以上人員檢查認(rèn)為需其他科室會(huì)診的，先由本科室做必要的檢查處理，并在門診診療手冊(cè)上寫明擬請(qǐng)會(huì)診的科室及會(huì)診目的。

　　3.患者病情復(fù)雜屬于急診者，被邀的人員必須在15分鐘內(nèi)到位，對(duì)涉及多科會(huì)診，由門診部統(tǒng)一安排。

　　4.持有其他醫(yī)療單位要求會(huì)診介紹信者，門診醫(yī)師接診后，應(yīng)認(rèn)真檢查，在轉(zhuǎn)診單上詳細(xì)寫明診斷意見和治療建議。

　　5.對(duì)于復(fù)診三次仍不能確診者，接診醫(yī)師必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，否則，延誤病情、引起糾紛追究接診醫(yī)師責(zé)任。

第三章、科教管理制度

 

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)

第一章總則

 

　　第一條 為貫徹《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施工作，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的臨床醫(yī)師隊(duì)伍，制定本辦法。

　　第二條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。

　　第三條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象為:

　　(一)擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學(xué)類相應(yīng)專業(yè)(指臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類，下同)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生;

　　(二)已從事臨床醫(yī)療工作并獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，需要接受培訓(xùn)的人員;

　　(三)其他需要接受培訓(xùn)的人員。

 

第二章組織管理

 

　　第四條 衛(wèi)生計(jì)生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門，下同)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行全行業(yè)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)，充分發(fā)揮相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)、專業(yè)學(xué)會(huì)和有關(guān)單位的優(yōu)勢和作用。

　　第五條 國務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)籌管理，健全協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂培訓(xùn)政策，編制培訓(xùn)規(guī)劃，指導(dǎo)監(jiān)督各地培訓(xùn)工作。

　　第六條 國務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)需要組建專家委員會(huì)或指定有關(guān)行業(yè)組織、單位負(fù)責(zé)全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的具體業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和日常管理工作，其職責(zé)是:

　　(一)研究提出培訓(xùn)專業(yè)設(shè)置建議;

　　(二)研究提出培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法的方案建議;

　　(三)對(duì)培訓(xùn)基地和專業(yè)基地建設(shè)、認(rèn)定和管理工作進(jìn)行檢查指導(dǎo);

　　(四)建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招收匹配機(jī)制，對(duì)培訓(xùn)招收工作進(jìn)行區(qū)域間統(tǒng)籌協(xié)調(diào);

　　(五)對(duì)培訓(xùn)實(shí)施情況進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià);

　　(六)制定考核標(biāo)準(zhǔn)和要求，檢查指導(dǎo)考核工作;

　　(七)承擔(dān)國務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托的其他相關(guān)工作。

　　第七條 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織實(shí)施和管理監(jiān)督。按照國家政策規(guī)定，制訂本地實(shí)施方案和措施，編制落實(shí)培訓(xùn)規(guī)劃和年度培訓(xùn)計(jì)劃;按照國家規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)、認(rèn)定和管理培訓(xùn)基地、專業(yè)基地，并報(bào)告國務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生行政部門予以公布;根據(jù)需要組建專家委員會(huì)或指定有關(guān)行業(yè)組織、單位負(fù)責(zé)本地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的具體業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和日常管理工作。

　　省級(jí)以下衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)各自職責(zé)，配合做好當(dāng)?shù)刈≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有關(guān)工作。

　　第八條 培訓(xùn)基地接受上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門監(jiān)督指導(dǎo)，具體做好培訓(xùn)招收、實(shí)施和考核及培訓(xùn)對(duì)象的管理工作。

 

第三章培訓(xùn)基地

 

　　第九條 培訓(xùn)基地是承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。國務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)培訓(xùn)需求及各地的培訓(xùn)能力，統(tǒng)籌規(guī)劃各地培訓(xùn)基地?cái)?shù)量。培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件:

　　(一)為三級(jí)甲等醫(yī)院;

　　(二)達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求;

　　(三)經(jīng)所在地省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建的專家委員會(huì)或其指定的行業(yè)組織、單位認(rèn)定合格。

　　根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容需要，可將符合專業(yè)培訓(xùn)條件的其他三級(jí)醫(yī)院、婦幼保健院和二級(jí)甲等醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等作為協(xié)同單位，發(fā)揮其優(yōu)勢特色科室作用，形成培訓(xùn)基地網(wǎng)絡(luò)。

　　第十條 培訓(xùn)基地由符合條件的專業(yè)基地組成。專業(yè)基地由本專業(yè)科室牽頭，會(huì)同相關(guān)科室制訂和落實(shí)本專業(yè)培訓(xùn)對(duì)象的具體培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)全過程進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量管理。

　　第十一條 對(duì)培訓(xùn)基地及專業(yè)基地實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。培訓(xùn)基地、專業(yè)基地應(yīng)當(dāng)定期向所在地省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位報(bào)告培訓(xùn)工作情況，接受檢查指導(dǎo)。根據(jù)工作需要遴選建設(shè)部分示范性的培訓(xùn)基地、專業(yè)基地，發(fā)揮引領(lǐng)作用。對(duì)達(dá)不到培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求或培訓(xùn)質(zhì)量難以保證的培訓(xùn)基地及專業(yè)基地，取消其基地資格，并視情況削減所在省(區(qū)、市)培訓(xùn)基地分配名額。

　　第十二條 培訓(xùn)基地必須高度重視并加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，制訂并落實(shí)確保培訓(xùn)質(zhì)量的管理制度和各項(xiàng)具體措施，切實(shí)使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作落到實(shí)處。培訓(xùn)基地主要行政負(fù)責(zé)人作為培訓(xùn)工作的第一責(zé)任人全面負(fù)責(zé)基地的培訓(xùn)工作，分管院領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作;教育培訓(xùn)管理職能部門作為協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制辦公室，具體負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作的日常管理與監(jiān)督。承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)的科室實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，健全組織管理機(jī)制，切實(shí)履行對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的帶教和管理職能。

　　第十三條 培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)落實(shí)培訓(xùn)對(duì)象必要的學(xué)習(xí)、生活條件和有關(guān)人事薪酬待遇，做好對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的管理工作;專業(yè)基地應(yīng)當(dāng)具備滿足本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)要求的師資隊(duì)伍、診療規(guī)模、病種病例、病床規(guī)模、模擬教學(xué)設(shè)施等培訓(xùn)條件。

　　第十四條 培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)選拔職業(yè)道德高尚、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、具有帶教能力和經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師作為帶教師資，其數(shù)量應(yīng)當(dāng)滿足培訓(xùn)要求。帶教師資應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)的要求實(shí)施培訓(xùn)工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)地指導(dǎo)和教育培訓(xùn)對(duì)象。培訓(xùn)基地要將帶教情況作為醫(yī)師績效考核的重要指標(biāo)，對(duì)帶教醫(yī)師給予補(bǔ)貼。

　　第十五條 培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)按照國家統(tǒng)一制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，結(jié)合本單位具體情況，制訂科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)方案，建立嚴(yán)格的培訓(xùn)管理制度并規(guī)范地實(shí)施，強(qiáng)化全過程監(jiān)管與培訓(xùn)效果激勵(lì)，確保培訓(xùn)質(zhì)量。

　　第十六條 培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定，組織符合條件的培訓(xùn)對(duì)象參加醫(yī)師資格考試，協(xié)助其辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)和變更手續(xù)。

 

第四章培訓(xùn)招收

 

　　第十七條 探索建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招收匹配機(jī)制，逐步推進(jìn)區(qū)域間招收統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

　　第十八條 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門會(huì)同相關(guān)部門依據(jù)本地醫(yī)療衛(wèi)生工作對(duì)臨床醫(yī)師的培養(yǎng)需求和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能力，制訂年度培訓(xùn)計(jì)劃，向培訓(xùn)基地下達(dá)培訓(xùn)任務(wù)，并在培訓(xùn)名額分配方面向全科以及兒科、精神科等緊缺專業(yè)以及縣級(jí)及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。

　　第十九條 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)將培訓(xùn)基地基本情況、招收計(jì)劃、報(bào)名條件、招收程序、招收結(jié)果等信息通過網(wǎng)絡(luò)或其他適宜形式予以公布，向申請(qǐng)培訓(xùn)人員提供信息，接受社會(huì)監(jiān)督。有關(guān)情況同時(shí)報(bào)告國務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的有關(guān)行業(yè)組織、單位。

　　第二十條 單位委派的培訓(xùn)對(duì)象由培訓(xùn)基地、委派單位和培訓(xùn)對(duì)象三方簽訂委托培訓(xùn)協(xié)議;面向社會(huì)招收的培訓(xùn)對(duì)象與培訓(xùn)基地簽訂培訓(xùn)協(xié)議。培訓(xùn)基地要做好培訓(xùn)檔案資料的管理工作。申請(qǐng)培訓(xùn)人員根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位公布的招收信息，選擇培訓(xùn)基地及其專業(yè)基地，填報(bào)培訓(xùn)志愿，并按要求提交申請(qǐng)材料。單位委派培訓(xùn)對(duì)象填報(bào)培訓(xùn)志愿，應(yīng)當(dāng)取得委派單位同意。

　　第二十一條 培訓(xùn)基地對(duì)申請(qǐng)培訓(xùn)人員的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，對(duì)審核合格者組織招收考核，依照公開公平、擇優(yōu)錄取、雙向選擇的原則確定培訓(xùn)對(duì)象。

　　第二十二條 培訓(xùn)基地要及時(shí)向當(dāng)?shù)厥〖?jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位報(bào)送招收錄取信息，各省(區(qū)、市)可在招收計(jì)劃剩余名額內(nèi)對(duì)未被錄取的申請(qǐng)培訓(xùn)人員進(jìn)行調(diào)劑招收，重點(diǎn)補(bǔ)充有名額空缺的全科以及兒科、精神科等緊缺專業(yè)。

　　第二十三條 國家統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)達(dá)地區(qū)省(市)支援欠發(fā)達(dá)地區(qū)省(區(qū)、市)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。各有關(guān)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門之間應(yīng)當(dāng)簽定對(duì)口支援協(xié)議，發(fā)達(dá)地區(qū)的培訓(xùn)基地及專業(yè)基地，每年應(yīng)當(dāng)面向欠發(fā)達(dá)地區(qū)招收一定數(shù)量的培訓(xùn)對(duì)象，培訓(xùn)招收重點(diǎn)向邊遠(yuǎn)地區(qū)、民族地區(qū)、集中連片特殊困難地區(qū)及其地市級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。在起步階段，年招收數(shù)量原則上不低于發(fā)達(dá)地區(qū)培訓(xùn)招收數(shù)的10%，隨著培訓(xùn)工作的推進(jìn)，適當(dāng)增加招收規(guī)模。招收對(duì)象培訓(xùn)期滿后依協(xié)議回原派出地區(qū)工作。

第五章培訓(xùn)實(shí)施

 

　　第二十四條 培訓(xùn)對(duì)象是培訓(xùn)基地住院醫(yī)師隊(duì)伍的一部分，在培訓(xùn)基地接受以提高職業(yè)素養(yǎng)及臨床規(guī)范診療能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。

　　第二十五條 培訓(xùn)年限一般為3年。已具有醫(yī)學(xué)類相應(yīng)專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)歷的人員和已從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師參加培訓(xùn)，由培訓(xùn)基地根據(jù)其臨床經(jīng)歷和診療能力確定接受培訓(xùn)的具體時(shí)間及內(nèi)容。

　　在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未按照要求完成培訓(xùn)或考核不合格者，培訓(xùn)時(shí)間可順延，順延時(shí)間一般不超過3年。順延期間費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

　　第二十六條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培育崗位勝任能力為核心，依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)分專業(yè)實(shí)施。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐能力、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等，重點(diǎn)提高臨床規(guī)范診療能力，適當(dāng)兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。

　　第二十七條 實(shí)行培訓(xùn)信息登記管理制度。國家建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息管理系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師培訓(xùn)招收、培訓(xùn)實(shí)施、監(jiān)測評(píng)估、培訓(xùn)考核等全過程的信息化管理。培訓(xùn)基地和培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)地將培訓(xùn)過程和培訓(xùn)內(nèi)容記錄在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記和考核手冊(cè)并妥善保存，同時(shí)將有關(guān)信息及時(shí)錄入信息管理系統(tǒng)，作為培訓(xùn)考核的重要依據(jù)。

第六章培訓(xùn)考核

 

　　第二十八條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核，以過程考核為重點(diǎn)。過程考核合格和通過醫(yī)師資格考試是參加結(jié)業(yè)考核的必備條件。培訓(xùn)對(duì)象申請(qǐng)參加結(jié)業(yè)考核，須經(jīng)培訓(xùn)基地初審合格并報(bào)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位核準(zhǔn)。

　　第二十九條 過程考核是對(duì)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程的動(dòng)態(tài)綜合評(píng)價(jià)。過程考核一般安排在完成某專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后進(jìn)行，內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤情況、臨床實(shí)踐能力、培訓(xùn)指標(biāo)完成情況和參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況等方面。過程考核由培訓(xùn)基地依照各專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格組織實(shí)施。

　　第三十條 結(jié)業(yè)考核包括理論考核和臨床實(shí)踐能力考核。國務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的有關(guān)行業(yè)組織、單位制訂結(jié)業(yè)考核要求，建立理論考核題庫，制訂臨床實(shí)踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)，提供考核指導(dǎo);各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位負(fù)責(zé)組織實(shí)施結(jié)業(yè)考核，從國家建立的理論考核題庫抽取年度理論考核試題組織理論考核，安排實(shí)施臨床實(shí)踐能力考核。

　　第三十一條 對(duì)通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的培訓(xùn)對(duì)象，頒發(fā)統(tǒng)一制式的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》(樣式附后)。

 

第七章附則

 

　　第三十二條 中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法由國家中醫(yī)藥管理局另行制訂。

　　第三十三條 本辦法自印發(fā)之日起施行。

　　第三十四條 本辦法由國務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　學(xué)科建設(shè)、科研管理及獎(jiǎng)勵(lì)辦法

　　為加強(qiáng)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和科研管理，促進(jìn)學(xué)科持續(xù)發(fā)展，加快科技人才培養(yǎng)，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合實(shí)力。根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，特修訂本學(xué)科建設(shè)、科研管理及獎(jiǎng)勵(lì)辦法。

　　第一章  醫(yī)學(xué)重點(diǎn)（扶植）學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)管理

　　第一條  學(xué)科建設(shè)要求

　　（一）對(duì)已列入各級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)的科室及學(xué)科帶頭人，根據(jù)與上級(jí)部門共同簽訂的建設(shè)目標(biāo)管理合同書，按計(jì)劃逐條落實(shí)，每年總結(jié)學(xué)科建設(shè)執(zhí)行情況并迎接考核。

　?。ǘ┽t(yī)院在人員、設(shè)備、工作環(huán)境等方面保障重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，并定期（一年一次）對(duì)各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科在計(jì)劃執(zhí)行情況、學(xué)科人員培養(yǎng)及經(jīng)費(fèi)使用等方面進(jìn)行檢查。

　　第二條  考核驗(yàn)收

　　醫(yī)院根據(jù)建設(shè)目標(biāo)管理合同書的要求對(duì)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)工作每年組織一次年度考核，周期屆滿進(jìn)行出科考核驗(yàn)收?？己蓑?yàn)收的主要內(nèi)容：

　　（一）共性指標(biāo)：包括主攻方向和學(xué)科管理、人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)、學(xué)術(shù)論文、科研項(xiàng)目、技術(shù)創(chuàng)新、效益產(chǎn)出等方面；

　?。ǘ﹤€(gè)性指標(biāo)：根據(jù)建設(shè)目標(biāo)管理合同書的要求，對(duì)計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行考核；

　?。ㄈW(xué)科建設(shè)存在的困難與問題，解決辦法及發(fā)展設(shè)想；

　?。ㄋ模┩瑫r(shí)考核資助經(jīng)費(fèi)使用管理情況；

　?。ㄎ澹?duì)通過考核驗(yàn)收的學(xué)科，由上級(jí)部門正式授予“醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲?rdquo;稱號(hào)。對(duì)年度考核未完成學(xué)科建設(shè)計(jì)劃者，限期整改（受經(jīng)費(fèi)資助者暫緩撥款）；對(duì)屆滿驗(yàn)收不合格者，給予延長一年建設(shè)周期，一年后仍達(dá)不到建設(shè)目標(biāo)者，取消創(chuàng)建資格（同時(shí)追回資助款）。

　?。┰杭?jí)重點(diǎn)學(xué)科考核標(biāo)準(zhǔn)參照區(qū)級(jí)重點(diǎn)學(xué)科。

　　第二章  科研項(xiàng)目申報(bào)與管理

　　第三條  項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目管理部門的招標(biāo)指南及要求，選準(zhǔn)研究項(xiàng)目，根據(jù)要求填好申報(bào)書，按規(guī)定期限報(bào)醫(yī)院醫(yī)教科。

　　第四條  醫(yī)院醫(yī)教科對(duì)各科室上報(bào)的項(xiàng)目申請(qǐng)書進(jìn)行形式審查，并組織專家對(duì)項(xiàng)目內(nèi)容進(jìn)行評(píng)議，報(bào)學(xué)術(shù)委員會(huì)審核后統(tǒng)一上報(bào)。醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科申報(bào)項(xiàng)目給予優(yōu)先。

　　第五條 組織實(shí)施

　?。ㄒ唬╉?xiàng)目正式獲批后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須根據(jù)有關(guān)要求簽訂正式合同并辦理有關(guān)手續(xù)，保證研究項(xiàng)目按計(jì)劃執(zhí)行。項(xiàng)目執(zhí)行中，必須按規(guī)定按期填報(bào)《科研計(jì)劃年度進(jìn)展情況報(bào)告表》及經(jīng)費(fèi)使用情況。

　?。ǘ┛蒲薪?jīng)費(fèi)的開支和使用必須嚴(yán)格遵守本規(guī)定，實(shí)行?？顚Ｓ谩?/p>

　?。ㄈ╉?xiàng)目在研期間，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人不得變更項(xiàng)目組成員，研究內(nèi)容原則上也不得擅自變更。若有特殊原因確需變更的，須由項(xiàng)目主持人提出書面申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科同意后，經(jīng)有關(guān)部門審查批準(zhǔn)并備案方可變更。

　?。ㄋ模╊A(yù)計(jì)超過計(jì)劃時(shí)間三個(gè)月仍不能結(jié)題的項(xiàng)目，項(xiàng)目主持人須在計(jì)劃期滿前一個(gè)月，向醫(yī)院書面申請(qǐng)延期，單位經(jīng)核實(shí)后逐級(jí)上報(bào)有關(guān)科研部門批準(zhǔn)。一個(gè)項(xiàng)目一般只予延期一次，延長期最多一年。

　?。ㄎ澹┯刹豢煽沽蚱渌厥庠虿荒馨从?jì)劃完成的項(xiàng)目，項(xiàng)目主持人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科提出中止項(xiàng)目的申請(qǐng)，由上級(jí)科研部門審查并決定是否中止。

　?。┛蒲杏?jì)劃項(xiàng)目執(zhí)行中出現(xiàn)下列情況之一的，醫(yī)院將進(jìn)行干預(yù)，直至強(qiáng)制中止項(xiàng)目，追回資助經(jīng)費(fèi)，取消該項(xiàng)目主持人今后二年內(nèi)推薦申報(bào)各級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目的資格：

　　1、無特殊原因或不可抗力因素而未按計(jì)劃完成研究；

　　2、經(jīng)延期一年后，無特殊原因仍未能按時(shí)完成研究；

　　3、無正當(dāng)理由不按時(shí)申報(bào)結(jié)題或申請(qǐng)?jiān)u審；

　　4、科研經(jīng)費(fèi)不按規(guī)定使用，并給科研活動(dòng)造成較大影響。

　?。ㄆ撸┽t(yī)教科必須認(rèn)真執(zhí)行管理職能，定期檢查督促研究計(jì)劃的執(zhí)行，并進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)、組織協(xié)調(diào)，幫助解決研究過程中出現(xiàn)的各種問題。

　　第六條  評(píng)審驗(yàn)收

　?。ㄒ唬┛蒲杏?jì)劃項(xiàng)目完成研究后，須由項(xiàng)目主持人向醫(yī)教科提出評(píng)審申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院審查后，逐級(jí)報(bào)上級(jí)部門，再?zèng)Q定是否許可評(píng)審。因特殊原因不宜作評(píng)審的項(xiàng)目，經(jīng)上級(jí)部門審查同意，可以結(jié)題形式結(jié)束研究。

　　（二）醫(yī)教科對(duì)評(píng)審材料進(jìn)行初審，內(nèi)容包括：

　　1、項(xiàng)目完成單位、協(xié)作單位、主要完成人員資格及名序排列；

　　2、技術(shù)資料是否完整、真實(shí)；

　　3、科研成果的學(xué)術(shù)水平評(píng)價(jià)；

　　4、推廣應(yīng)用性技術(shù)成果在推廣應(yīng)用中所取得的效益。

　　(三)  申請(qǐng)?jiān)u審項(xiàng)目須提供以下基本材料：

　　1、項(xiàng)目評(píng)審申請(qǐng)書、項(xiàng)目結(jié)題報(bào)告表；

　　2、批準(zhǔn)立項(xiàng)文件、科研項(xiàng)目申請(qǐng)書、A類項(xiàng)目資金使用管理合同書；

　　3、項(xiàng)目實(shí)施技術(shù)總結(jié)報(bào)告及相關(guān)論文；

　　4、涉及技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的有關(guān)證明材料；

　　5、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)決算表；

　　6、項(xiàng)目執(zhí)行情況年度報(bào)告；

　　7、省衛(wèi)生廳認(rèn)可的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)機(jī)構(gòu)出具的最新(不超過半年)檢索查新報(bào)告（市衛(wèi)生局項(xiàng)目也可由舟山市醫(yī)學(xué)情報(bào)站檢索查新報(bào)告）；

　　8、推廣應(yīng)用項(xiàng)目應(yīng)用部門出具的應(yīng)用后產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益的證明；

　　9、有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用清潔級(jí)以上醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的相關(guān)證明；

　　10、軟科學(xué)項(xiàng)目必須有被有關(guān)部門正式采納的證明。

　　（四） 有下列情況之一者，不予組織成果鑒定：

　　1、項(xiàng)目計(jì)劃的主要任務(wù)沒有完成；

　　2、預(yù)定結(jié)果未能實(shí)現(xiàn)或研究結(jié)果無科學(xué)或?qū)嵱脙r(jià)值；

　　3、提供的驗(yàn)收文件資料、數(shù)據(jù)不真實(shí)；

　　4、擅自修改研究計(jì)劃的指標(biāo)內(nèi)容；

　　5、超過計(jì)劃期限一年以上仍未完成研究，且事先未申請(qǐng)延期。

 

第三章 經(jīng)費(fèi)管理

 

　　第七條  學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)來源：立項(xiàng)部門下?lián)艿膶W(xué)科建設(shè)專項(xiàng)資助經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院給予1：3的比例配套。對(duì)于立項(xiàng)部門無專項(xiàng)資助經(jīng)費(fèi)的學(xué)科，醫(yī)院每年給予2、0萬元的建設(shè)經(jīng)費(fèi)。

　　第八條  學(xué)科經(jīng)費(fèi)使用原則：重點(diǎn)學(xué)科專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)實(shí)行學(xué)科帶頭人負(fù)責(zé)制，由學(xué)科帶頭人支配使用，主管部門進(jìn)行定期檢查。在醫(yī)院設(shè)立醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科經(jīng)費(fèi)專戶，實(shí)行?？顚Ｓ谩＝?jīng)費(fèi)使用要遵循“突出重點(diǎn)、保證必需、合理有效”的原則。

　　第九條  學(xué)科經(jīng)費(fèi)的審批與報(bào)銷：各學(xué)科如需用學(xué)科建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),所支出的費(fèi)用發(fā)票，由經(jīng)手人及學(xué)科帶頭人簽字，報(bào)醫(yī)教科審核，經(jīng)院長審批后在重點(diǎn)學(xué)科專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　第十條  科研經(jīng)費(fèi)來源：由本院職工申請(qǐng)獲得的科研經(jīng)費(fèi)，可分為政府下?lián)艿目v向課題經(jīng)費(fèi)、企業(yè)公司來源的橫向課題經(jīng)費(fèi)和醫(yī)院院級(jí)科研經(jīng)費(fèi)?？v向經(jīng)費(fèi)到院后，醫(yī)院原則上按1：1給予配套，科研經(jīng)費(fèi)小于1、0萬元或沒有經(jīng)費(fèi)資助的立項(xiàng)課題，醫(yī)院原則上給予每項(xiàng)1、0萬元的經(jīng)費(fèi)資助（院級(jí)課題資助經(jīng)費(fèi)參照?qǐng)?zhí)行），納入個(gè)人科研經(jīng)費(fèi)帳戶，實(shí)行?？顚Ｓ?。  

　　第十一條  科研經(jīng)費(fèi)的使用

　　（一）縱向和橫向科研經(jīng)費(fèi)的20%為課題組人工費(fèi)、加班費(fèi)，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人提??；課題結(jié)題后通過評(píng)審或驗(yàn)收，剩余經(jīng)費(fèi)可延續(xù)使用。

　?。ǘ┛蒲匈M(fèi)報(bào)銷程序，發(fā)票須由經(jīng)手人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字，經(jīng)醫(yī)教科審核后，到財(cái)務(wù)科報(bào)銷，并在其經(jīng)費(fèi)折和財(cái)務(wù)帳中，依次扣減。

　　（三）不同學(xué)科或科室間發(fā)生的課題測試費(fèi)、科研業(yè)務(wù)費(fèi)等可在院內(nèi)轉(zhuǎn)帳。

　?。ㄋ模┛蒲薪?jīng)費(fèi)要嚴(yán)格按規(guī)定范圍使用，如發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為，醫(yī)院有權(quán)要求財(cái)務(wù)科停止該課題經(jīng)費(fèi)使用。課題經(jīng)費(fèi)將進(jìn)行年度審計(jì)，通過審計(jì)后，可繼續(xù)使用。當(dāng)課題負(fù)責(zé)人調(diào)離本院，須上交“經(jīng)費(fèi)折”。

　　第十二條  經(jīng)費(fèi)使用范圍

　　（一）用于學(xué)科建設(shè)需要購置的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)輔助設(shè)備。

　?。ǘ┯糜诮虒W(xué)辦公設(shè)備（電腦、投影儀、相機(jī)、移動(dòng)硬盤等），原則上不超過總經(jīng)費(fèi)的10%。

　　（三）用于學(xué)科建設(shè)或課題研究所需外請(qǐng)專家（包括本院或外院）的接待費(fèi)、講課費(fèi)、差旅費(fèi)，原則上不超過總經(jīng)費(fèi)的10%。

　?。ㄋ模┯杀驹夯蛲庠簠f(xié)作單位承擔(dān)的課題研究工作開支、招聘的科研人員的勞務(wù)開支，此項(xiàng)原則上不超過學(xué)科建設(shè)總經(jīng)費(fèi)20%。

　　（五）用于課題研究需要的試劑、藥品、材料、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、標(biāo)本、樣品的采集加工費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。

　?。?、雜志、查新、資料、復(fù)印、信息等費(fèi)用，原則上不超過總經(jīng)費(fèi)的15%。

　?。ㄆ撸┱n題評(píng)審、鑒定、報(bào)獎(jiǎng)、申請(qǐng)專利、出版著作等必要的費(fèi)用；與課題相關(guān)的論文發(fā)表版面費(fèi)。

　?。ò耍┡c學(xué)科建設(shè)相關(guān)的人才培養(yǎng)費(fèi)，包括國外進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)等有關(guān)的費(fèi)用或參加與課題相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)等有關(guān)的會(huì)務(wù)費(fèi)、學(xué)費(fèi)及差旅費(fèi)，此項(xiàng)原則上不超過總經(jīng)費(fèi)的30%。

　?。ň牛┯糜诒緦W(xué)科舉辦的學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)習(xí)班等費(fèi)用（科研經(jīng)費(fèi)不予支付）。

　?。ㄊ┰嚎蒲谢鹫n題的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)秀（發(fā)表一級(jí)雜志論文1篇以上或省廳級(jí)課題立項(xiàng)一項(xiàng)）；良好（發(fā)表二級(jí)雜志論文2篇或市級(jí)課題立項(xiàng)一項(xiàng)）；合格（發(fā)表二級(jí)雜志論文1篇以上或市衛(wèi)生局課題立項(xiàng)一項(xiàng)）；不合格（無發(fā)表論文、無課題立項(xiàng)）。

　　第十三條  對(duì)購買儀器、教學(xué)辦公設(shè)備等固定資產(chǎn)，須先向醫(yī)教科提出申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)教科會(huì)同有關(guān)科室論證，報(bào)分管院長同意后方可購買，列入醫(yī)院的固定資產(chǎn)，并辦理登記領(lǐng)用手續(xù)。

 

第四章 學(xué)科建設(shè)及科技成果獎(jiǎng)勵(lì)

 

　　第十四條  重點(diǎn)學(xué)科考核獎(jiǎng)：對(duì)各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)年度及周期考核成績優(yōu)秀者，根據(jù)上級(jí)部門獎(jiǎng)勵(lì)額度，醫(yī)院給予1：1配套獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十五條  各級(jí)科研成果獎(jiǎng)：凡當(dāng)年通過鑒定的科研成果，按各級(jí)科研部門的當(dāng)年具體規(guī)定和要求準(zhǔn)備申報(bào)材料，可在當(dāng)年或次年申請(qǐng)各級(jí)科研成果獎(jiǎng)；凡獲得區(qū)衛(wèi)生局及以上的科研成果獎(jiǎng)，醫(yī)院分別予以1：0、5及1：1配套獎(jiǎng)勵(lì)。同一課題獲得多項(xiàng)獎(jiǎng)項(xiàng)者，按最高獎(jiǎng)?lì)~予以配套。

　　第十六條  科技成果獲得省廳以上等級(jí)獎(jiǎng)，醫(yī)院除配套獎(jiǎng)勵(lì)外，按獲獎(jiǎng)等級(jí)再給予獎(jiǎng)勵(lì)1-10萬。

　　第十七條  院級(jí)科研成果獎(jiǎng)：凡經(jīng)專家鑒定通過的科研課題，進(jìn)入院級(jí)科研成果獎(jiǎng)的評(píng)審，獎(jiǎng)項(xiàng)設(shè)一、二、三等獎(jiǎng)，獎(jiǎng)金分別為：一等獎(jiǎng)20000元、二等獎(jiǎng)15000元、三等獎(jiǎng)8000元。

　　第十八條  院級(jí)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)：凡我院開展的新診治手段、方法，新手術(shù)、新術(shù)式及醫(yī)療儀器革新等，既具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性，又有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)療技術(shù)，每二年評(píng)審一次，設(shè)一、二、三等獎(jiǎng)，獎(jiǎng)金分別為：一等獎(jiǎng)5000元、二等獎(jiǎng)3000元、三等獎(jiǎng)1000元。

　　第十九條 優(yōu)秀論文獎(jiǎng)

　?。ㄒ唬┓搏@得區(qū)及區(qū)以上自然科學(xué)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)的論文，醫(yī)院分別給予1：0.5的配套獎(jiǎng)勵(lì)，同一篇論文獲得多項(xiàng)獎(jiǎng)項(xiàng)者，按最高獎(jiǎng)?lì)~予以配套。

　　（二）院級(jí)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)：凡我院在職職工，在二級(jí)以上雜志發(fā)表的論文或出版社公開出版的專業(yè)書籍，都有資格申請(qǐng)?jiān)u審。申請(qǐng)期刊論文的獎(jiǎng)勵(lì)者只限第一作者。院級(jí)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)每一年評(píng)審1次，設(shè)一、二、三等獎(jiǎng)，獎(jiǎng)金分別為：一等獎(jiǎng)1200元、二等獎(jiǎng)800元、三等獎(jiǎng)500元。

　　第二十條  重點(diǎn)學(xué)科中標(biāo)獎(jiǎng)：凡中標(biāo)省級(jí)扶植重點(diǎn)學(xué)科或市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)5000元；中標(biāo)省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)10000元；中標(biāo)國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)50000元。

 

第五章  學(xué)術(shù)論文報(bào)銷及獎(jiǎng)勵(lì)

 

　　第二十一條  凡我院在職職工，在二級(jí)以上雜志及《舟山醫(yī)學(xué)》雜志上發(fā)表的論文或出版社公開出版的專業(yè)書籍，都有資格申請(qǐng)報(bào)銷版面費(fèi)。申請(qǐng)期刊論文的報(bào)銷者只限第一作者。版面費(fèi)報(bào)一次。

　　第二十二條  發(fā)表于中華系列雜志論著類論文每篇獎(jiǎng)勵(lì)3000元，非論著類論文獎(jiǎng)勵(lì)2000元；其他屬國家一級(jí)期刊的論文，論著類每篇獎(jiǎng)勵(lì)2000元，非論著類論文獎(jiǎng)勵(lì)1200元；短篇（或版面小于一頁）及個(gè)例報(bào)道，每篇獎(jiǎng)勵(lì)300元。以上發(fā)表的論文均予報(bào)銷版面費(fèi)，論文發(fā)表加快費(fèi)及另加圖片費(fèi)不予報(bào)銷。

　　第二十三條  發(fā)表于國家二級(jí)期刊的論著類論文每篇獎(jiǎng)勵(lì)1000元，非論著類論文獎(jiǎng)勵(lì)500元；發(fā)表于《舟山醫(yī)學(xué)》上論著類論文每篇獎(jiǎng)勵(lì)500元，非論著類論文獎(jiǎng)勵(lì)200元；以上發(fā)表的論文僅報(bào)銷版面費(fèi)。

　　第二十四條  申請(qǐng)報(bào)銷（獎(jiǎng)勵(lì)）者須在論文發(fā)表后一個(gè)月內(nèi)向醫(yī)教科提交著作原件、論文復(fù)印件及版面費(fèi)發(fā)票，由醫(yī)教科審核、匯總，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，向財(cái)務(wù)科報(bào)銷或提取獎(jiǎng)金。

　　第二十五條　本規(guī)定從發(fā)文之日起實(shí)行，原有相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢除。本《辦法》解釋權(quán)屬醫(yī)教科。

 

重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)管理制度

 

　　重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)是創(chuàng)立醫(yī)院品牌，增強(qiáng)醫(yī)院競爭實(shí)力的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工作， 是醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是出成果、出人才、提高醫(yī)療技術(shù)水平的有效途徑。為了加快我院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)步伐，加強(qiáng)學(xué)科管理，制定本制度。

　　―、醫(yī)院成立“重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的管理工作。醫(yī)教科在重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)重點(diǎn)專科建設(shè)進(jìn)行具體管理，并做好?？圃u(píng)審迎檢工作。各重點(diǎn)?？瞥闪⒁钥浦魅螢榻M長的?？平ㄔO(shè)小組，具體負(fù)責(zé)本重點(diǎn)專科建設(shè)的日常管理工作，負(fù)責(zé)接受醫(yī)院和上級(jí)有關(guān)部門的評(píng)審考核。

　　二、重點(diǎn)專科建設(shè)實(shí)行分級(jí)管理和目標(biāo)管理，使重點(diǎn)專科建設(shè)管理逐步科學(xué)化、規(guī)范化，使我院重點(diǎn)?？普w技術(shù)水平進(jìn)入全市、乃至全省同級(jí)醫(yī)院的先進(jìn)行列。

　　三、 重點(diǎn)?？泼Q以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的診療科目為標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、以“舟山市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)目標(biāo)考核”作為評(píng)估我院重點(diǎn)?？频臈l件和依據(jù)。對(duì)達(dá)不到重點(diǎn)專科技術(shù)開展項(xiàng)目90%的學(xué)科，不得申報(bào)重點(diǎn)?？?。對(duì)已過時(shí)或上級(jí)主管部門已明令禁止開展的技術(shù)項(xiàng)目、無社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益的技術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院有權(quán)直接取消。

　　五、確立為市級(jí)重點(diǎn)專科的科室可以享受醫(yī)院的各種激勵(lì)政策，如設(shè)備購置、人才培訓(xùn)與引進(jìn)、年度評(píng)比表彰等。

　　六、重點(diǎn)?？票仨毻瓿缮霞?jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面的指令性工作任務(wù)。

　　七、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)的使用，必須接受醫(yī)院的監(jiān)督和審計(jì)，接受醫(yī)院有關(guān)行政職能科室的管理和檢査考核。

　　八、加強(qiáng)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目管理，以項(xiàng)目管理促進(jìn)?？瓢l(fā)展。每年進(jìn)行一次檢査， 每三年進(jìn)行一個(gè)考核，對(duì)未達(dá)標(biāo)的重點(diǎn)專科將給予警告；連續(xù)兩年檢査不合格或出現(xiàn)一票否決情形之一者，取消重點(diǎn)?？瀑Y格。對(duì)被取消重點(diǎn)專科資格的科室，醫(yī)院有權(quán)視情況按一定比例從該科室扣回所投入的重點(diǎn)專科建設(shè)的專項(xiàng)資金。

　　九、重點(diǎn)?？茟?yīng)不斷開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，發(fā)揮龍頭科室、品牌科室作用，帶動(dòng)其他科室的發(fā)展。

　　十、重點(diǎn)?？票仨毤訌?qiáng)學(xué)科帶頭人及后備人才的培養(yǎng)，保證重點(diǎn)?？朴泻侠淼娜瞬盘蓐?duì)。重視繼續(xù)教育及專業(yè)理論和專業(yè)技能的進(jìn)修與培訓(xùn)，進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，加強(qiáng)學(xué)歷和職稱管理。

　　十一、重點(diǎn)?？埔訌?qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，尤其是醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，制定醫(yī)療事故防范措施，實(shí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究。

　　十二、重點(diǎn)專科應(yīng)增加病人收治，保證病床使用率達(dá)到市級(jí)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。業(yè)務(wù)收入增長率不低于醫(yī)院平均增長水平，提高經(jīng)濟(jì)收入。

崗前培訓(xùn)制度

 

　　崗前培訓(xùn)的目的是使每位新入院的醫(yī)師能盡快適應(yīng)醫(yī)院的工作環(huán)境，幫助他們了解醫(yī)院，熟悉崗位，明確自己的義務(wù)和責(zé)任，更快更好地勝任未來的工作。

　　第一條 凡新進(jìn)人員必須參加醫(yī)院舉辦的新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)，未經(jīng)崗前培訓(xùn)不得上崗。具體實(shí)施辦法依本規(guī)定執(zhí)行。

　　第二條 崗前教育的時(shí)間、形式、內(nèi)容： 

　　崗前培訓(xùn)采取集中培訓(xùn)與試用期教育相結(jié)合，集中輔導(dǎo)和自學(xué)相結(jié)合的形式，具體內(nèi)容包括： 

　　1、崗前培訓(xùn)的重要性，教育新入院人員如何做一名合格的醫(yī)院醫(yī)師。 

　　2、醫(yī)院基本概況，勞動(dòng)紀(jì)律教育，醫(yī)院的院訓(xùn)院紀(jì)院規(guī)。 

　　3、醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)德規(guī)范教育，培養(yǎng)廉潔從醫(yī)的責(zé)任意識(shí)。 

　　4、醫(yī)療管理辦法，醫(yī)療衛(wèi)生工作概況，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法釋義，醫(yī)療事故處理辦法，處方管理辦法，病案書寫規(guī)范等，進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、醫(yī)院核心制度、醫(yī)療安全措施，醫(yī)師外出進(jìn)修學(xué)習(xí)規(guī)定等教育。 

　　5、醫(yī)院繼續(xù)教育制度及臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度等。

　　6、傳染病知識(shí)教育。

　　7、預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識(shí)。

　　8、法制教育及消防安全常識(shí)教育。 

　　第三條 培訓(xùn)辦法及要求：

　　新入院醫(yī)師報(bào)到后，由人事科提供名單，醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)，結(jié)業(yè)考核，合格后方可上崗。未參加集中培訓(xùn)的新上崗醫(yī)師，試用期內(nèi)除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，依照本制度要求進(jìn)行自學(xué)，由各相關(guān)部門負(fù)責(zé)培訓(xùn)，試用期滿后作出評(píng)價(jià)，簽署意見，合格后上報(bào)人事科，并在醫(yī)教科備案。

　　第四條 醫(yī)教科、人事科應(yīng)事先制定培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容，并對(duì)每一位學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)評(píng)定。 

　　第五條 崗前培訓(xùn)由醫(yī)教科、人事科具體負(fù)責(zé)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，安排具體學(xué)習(xí)日程，并組織考試。

　　第六條 各部門的崗前培訓(xùn)負(fù)責(zé)人必須是各科主任或帶教老師。

 

實(shí)習(xí)人員管理制度

 

　　實(shí)習(xí)是臨床教學(xué)的重要組成部分，也是理論聯(lián)系實(shí)際，掌握專業(yè)基本技能，為今后更好地工作打好基礎(chǔ)的過程。為了加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)人員的管理，結(jié)合我院實(shí)際，特規(guī)定本管理規(guī)定。

 

一、實(shí)習(xí)人員接收

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)院接收全國范圍內(nèi)大中專醫(yī)學(xué)院校全日制學(xué)生。學(xué)歷要求：原則上醫(yī)療專業(yè)本科以上；醫(yī)技專業(yè)大專以上;護(hù)理專業(yè)中專以上。

　　（二）實(shí)習(xí)人員的接收工作由醫(yī)教科根據(jù)有關(guān)科室的接收計(jì)劃和醫(yī)院的后勤保障能力統(tǒng)籌安排。

　?。ㄈ?shí)習(xí)院校在實(shí)習(xí)前2個(gè)月，須將實(shí)習(xí)計(jì)劃、實(shí)習(xí)大綱和實(shí)習(xí)人員名冊(cè)一式2份交至醫(yī)教科。醫(yī)教科會(huì)同護(hù)理部結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定輪轉(zhuǎn)安排表，交有關(guān)科室?guī)Ы特?fù)責(zé)人。任何科室和個(gè)人未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意改變計(jì)劃。

　　（四）零散實(shí)習(xí)人員應(yīng)填寫《醫(yī)院實(shí)習(xí)人員申請(qǐng)表》，加蓋申請(qǐng)人所在院校公章，連同本人身份證、學(xué)生證復(fù)印件郵寄至醫(yī)院醫(yī)教科。醫(yī)教科對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。經(jīng)審核合格者，由醫(yī)教科發(fā)出接收函。

　?。ㄎ澹?shí)習(xí)費(fèi)用須在報(bào)到時(shí)在財(cái)務(wù)部一次性交清。中途退學(xué)或被終止實(shí)習(xí)者，不予退款。拖欠費(fèi)用者，不再接收其所在院校其他實(shí)習(xí)人員。

 

二、實(shí)習(xí)人員管理

 

　?。ㄒ唬└骺剖覒?yīng)設(shè)專人（中級(jí)職稱以上人員）負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)工作，切實(shí)關(guān)心實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)、工作、生活，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格管理。各科室根據(jù)本科室具體情況及實(shí)習(xí)人員要求制定培養(yǎng)計(jì)劃，講課計(jì)劃，帶教計(jì)劃，并于新生報(bào)到后上報(bào)醫(yī)教科。

　?。ǘ?shí)習(xí)人員必須遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守醫(yī)德規(guī)范、勞動(dòng)紀(jì)律，服從分配，不得自行調(diào)換實(shí)習(xí)科室，不得擅自延長實(shí)習(xí)時(shí)間。注意著裝整齊、舉止端莊。如實(shí)習(xí)人員違反規(guī)章制度，將視其情節(jié)給予適當(dāng)教育，直至終止實(shí)習(xí)的處理。

　　（三）實(shí)習(xí)人員應(yīng)明確職責(zé)，對(duì)臨床各項(xiàng)工作均要認(rèn)真負(fù)責(zé)，以避免各種醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。如在實(shí)習(xí)期間發(fā)生因工作不負(fù)責(zé)，粗心大意，造成醫(yī)療設(shè)備、儀器、器材的損壞，按規(guī)定賠償損失。

　?。ㄋ模?shí)習(xí)期間原則上無假期。如遇特殊情況需請(qǐng)假者，必須經(jīng)實(shí)習(xí)人員所在院校同意并提供給醫(yī)院書面證明材料，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)備案后方可休假。

 

三、實(shí)習(xí)人員鑒定

 

　?。ㄒ唬┟繉?shí)習(xí)完一個(gè)科室，出科前由帶教老師進(jìn)行考評(píng)，寫好個(gè)人鑒定。

　?。ǘ?shí)習(xí)人員實(shí)習(xí)期滿后，由醫(yī)教科和護(hù)理部給予綜合鑒定。

　　本規(guī)定自下發(fā)之日起實(shí)施，醫(yī)教科負(fù)責(zé)解釋。

 

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度

 

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度

 

　　1、住院醫(yī)師必須經(jīng)過上崗前教育、理論考試、崗前試用（一般試用期為三個(gè)月，如遇特殊情況，可適當(dāng)調(diào)整），經(jīng)本人申請(qǐng)，科室、醫(yī)院兩級(jí)考核合格方能上崗工作。

　　2、住院醫(yī)師應(yīng)自覺遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的作息時(shí)間，按時(shí)上下班，不遲到、不早退、不擅離崗位。不得擅自調(diào)班、私自請(qǐng)他人代班。（未獨(dú)立值班者，科室排班可考慮兩種方案：一是和帶教老師排同一班，在帶教老師的指導(dǎo)下開展工作；二是每周排6天正常班，在當(dāng)班老師的指導(dǎo)下開展工作）。

　　3、參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師按照醫(yī)院的工作計(jì)劃和安排，積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)成績計(jì)入年度考核理論或?qū)嵺`技能成績，該項(xiàng)考核成績?yōu)楹诵目己隧?xiàng)目，任意一項(xiàng)成績不合格，即視為全年考核不合格。

　　4、住院醫(yī)師按計(jì)劃輪轉(zhuǎn)科室，各科室不得擅自調(diào)整輪科計(jì)劃，因故需要調(diào)整的個(gè)人或科室，需向醫(yī)教科申請(qǐng)，獲批后方可調(diào)整。原則上現(xiàn)有臨床科室必需全部輪轉(zhuǎn)，在某一科延長輪轉(zhuǎn)時(shí)間的，不能累計(jì)到下一科室。

　　5、住院醫(yī)師必須經(jīng)過出科考核，考核成績經(jīng)醫(yī)教科認(rèn)定合格者，由醫(yī)教科開具出科通知單，方能進(jìn)入下一科室培訓(xùn)，成績不合格或表現(xiàn)不好者，科室提出意見、醫(yī)教科審定，將繼續(xù)在本科室培訓(xùn)一月，再重新考核。

　　6、請(qǐng)病假、事假任意一個(gè)月超過15天者，應(yīng)延長該科室培訓(xùn)一個(gè)月；

　　7、未完成該科室培訓(xùn)計(jì)劃者不能出科，應(yīng)繼續(xù)該科室培訓(xùn)一個(gè)周期。

　　8、住院醫(yī)師在輪科培訓(xùn)期間，應(yīng)認(rèn)真填寫《輪科培訓(xùn)考核登記表》，科室考核以科主任上報(bào)的科室輪訓(xùn)考核登記表為主。

　　9、住院醫(yī)師在三年培訓(xùn)期間應(yīng)按規(guī)定參加國家規(guī)定的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，每年不得少于25學(xué)分，中醫(yī)藥學(xué)分不得低于10學(xué)分。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育為核心考核項(xiàng)，年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)不到規(guī)定學(xué)分的，視為年度考核不合格。

　　10、新調(diào)入人員，在原工作單位已經(jīng)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的，由原工作單位出具培訓(xùn)證明，培訓(xùn)工作量予以承認(rèn)。

 

二、住院醫(yī)師培訓(xùn)管理制度

 

　?。ㄒ唬┡嘤?xùn)內(nèi)容

　　1、住院醫(yī)師培訓(xùn)模式：3+X（2-5）住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間為5年，第一階段為通科輪轉(zhuǎn)3年，主要在二級(jí)學(xué)科及相關(guān)學(xué)科范圍內(nèi)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)（選擇內(nèi)科方向、外科方向、專科方向，三年培訓(xùn)結(jié)束后不得更改專業(yè)方向），第二階段?？婆嘤?xùn)2-5年，在三級(jí)學(xué)科進(jìn)行培養(yǎng)，達(dá)到低年資?？漆t(yī)師水平。

　　2、住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)：通過全面、正規(guī)、嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使受訓(xùn)者在完成培訓(xùn)后達(dá)到低年資主治醫(yī)師水平，具體要求如下：

　?。?）掌握相關(guān)二級(jí)學(xué)科的基礎(chǔ)理論，具有較系統(tǒng)的二級(jí)學(xué)科知識(shí)，了解國內(nèi)外相關(guān)三級(jí)學(xué)科的新進(jìn)展，并能運(yùn)用于實(shí)際工作。

　?。?）有本專業(yè)三級(jí)學(xué)科較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的臨床思維能力，較熟練地掌握本專業(yè)三級(jí)學(xué)科的臨床技能，能獨(dú)立處理本專業(yè)三級(jí)學(xué)科常見病及某些疑難病癥，能對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并能擔(dān)任指導(dǎo)本科生的教學(xué)工作。

　?。?）初步掌握臨床科研方法，能緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，寫出具有一定水平的學(xué)術(shù)論文。

　?。?）能比較熟練地閱讀本專業(yè)三級(jí)學(xué)科的外文書刊，并具有一定的聽、說、寫能力。

　　（5）具備良好的從醫(yī)所需的人文綜合素質(zhì)。

　　（二）培訓(xùn)要求

　　1、綜合素質(zhì)要求：

　　（1）嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的工作作風(fēng)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)精益求精的科學(xué)態(tài)度。

　?。?）“關(guān)懷服務(wù)”的職業(yè)理念和優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

　　（3）良好的醫(yī)患溝通能力。

　?。?）遵紀(jì)守法，團(tuán)結(jié)協(xié)作。

　　2、基本理論及臨床技能要求：依照各二級(jí)學(xué)科的《培訓(xùn)大綱》要求執(zhí)行。

　　3、專業(yè)外語：以自學(xué)為主，要求系統(tǒng)、認(rèn)真地閱讀各學(xué)科指定的外文專著和有關(guān)文獻(xiàn)、專業(yè)雜志，并具有一定的聽、說、寫能力。

　　4、科研能力：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下培養(yǎng)一定的科研能力。

 

三、住院醫(yī)師培訓(xùn)考核制度

 

　　（一）日?？己思坝涗?/p>

　?。?）住院醫(yī)師工作日的安排：工作日每年為240天，因事假、病假及其它事由耽擱的工作日，須在次年內(nèi)補(bǔ)足。

　?。?）請(qǐng)假3天以下（含3天）由本人書面申請(qǐng)，指導(dǎo)教師和科室主任簽字后生效，并登記在考核表上；3天以上，由住院醫(yī)師培訓(xùn)部簽字后生效；年度假期安排根據(jù)科室情況僅能在本年內(nèi)予以安排。不假離開醫(yī)院者，由住院醫(yī)師培訓(xùn)部通知其家屬并作出相應(yīng)處理，不假離開醫(yī)院者按曠工處理（見細(xì)則），礦工超過5天以上者視情節(jié)終止培訓(xùn)。

　?。?）住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將當(dāng)天完成的工作內(nèi)容如實(shí)填寫在培訓(xùn)工作量化登記本上，由指導(dǎo)教師逐項(xiàng)簽字，經(jīng)科室主任審核簽名，工作量方可生效。

　?。ǘ┹嗈D(zhuǎn)考核

　　1、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室時(shí)，由該科住院醫(yī)師培訓(xùn)管理小組（高年資主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師、科主任三人以上）按照培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則要求，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核，并做好記錄?？己隧氄鎸?shí)，不得走過場，一旦發(fā)現(xiàn)虛假作弊，成績?nèi)繜o效。

　　2、各科室應(yīng)有理論考核試卷、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，技能考核項(xiàng)目評(píng)分表并有監(jiān)考老師兩人簽名（備案）。

　　3、完成第一階段培訓(xùn)并考試（考核）全部合格者，頒發(fā)《吉林省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，不合格者將延長一年的培訓(xùn)或終止培訓(xùn)。

 

四、住院醫(yī)師醫(yī)療管理制度

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量管理制度

　　1、值班醫(yī)師必須依法獲得《醫(yī)師職業(yè)證書》；

　　2、應(yīng)根據(jù)病情需要，隨時(shí)巡視，仔細(xì)觀察病情變化。對(duì)所管病人要逐個(gè)檢查，重點(diǎn)巡視重危疑難病人及待診斷、新入院、手術(shù)后病人；根據(jù)病情變化更改醫(yī)囑，對(duì)診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查或會(huì)診，對(duì)檢驗(yàn)、X線報(bào)告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見，檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。

　　3、住院醫(yī)師對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，爭分奪秒，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告上級(jí)醫(yī)生和有關(guān)部門。

　　4、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，必須查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

　　5、病歷書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

　　6、醫(yī)囑的下達(dá)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》第二十九條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┳≡横t(yī)師值班和交接班制度

　　1、值班醫(yī)師必須依法獲得《醫(yī)師職業(yè)證書》2年以上，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)具有我院“處方權(quán)”及醫(yī)師編碼。

　　2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房，做到對(duì)所有在科病人情況心中有數(shù)，危重病人實(shí)行床前交班。

　　3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況及處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師應(yīng)將值班期間的病情變化、處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。

　　4、值班期間急診入院病人，要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。

　　5、值班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人的臨時(shí)處理，遇有難題時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。

　　6、值班醫(yī)師與護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全全面檢查一次。

　　7、認(rèn)真完成交、接班記錄，并在每日晨交班時(shí)將當(dāng)班期間病人的病情及處理進(jìn)行詳細(xì)匯報(bào)。

　?。ㄈ┽t(yī)患溝通制度

　　1、患者入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況，主要治療措施以及下一步治療方案等，同時(shí)回答患者提出的有關(guān)問題。

　　2、患者病情變化，有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前，變更治療方案時(shí)，貴重藥品使用前，發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)，術(shù)前、書中改變術(shù)式，麻醉前，輸血前，以及使用醫(yī)保以外的診療項(xiàng)目或藥品前，應(yīng)及時(shí)與患者或家屬溝通。

　　3、患者出院時(shí)，向患者或家屬說明患者在院時(shí)的診療情況，出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期復(fù)查等內(nèi)容。

　　4、與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠信的原則，尊重并耐心傾聽對(duì)方的傾訴，耐心解答對(duì)方提出的問題。

　　5、患者如對(duì)醫(yī)療或服務(wù)質(zhì)量提出意見，應(yīng)耐心解釋、疏導(dǎo)，不可隨意解釋醫(yī)療問題，造成醫(yī)療糾紛。

　　（四）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求

　　1、以救死扶傷、防病治病為己任，實(shí)行人文關(guān)懷，熱愛本職，認(rèn)真工作，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，千方百計(jì)為病人解除病痛，獻(xiàn)身人民的衛(wèi)生事業(yè)。

　　2、尊重病人的人格和權(quán)利，對(duì)待病人，部分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況等，都應(yīng)一視同仁。

　　3、認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，同級(jí)醫(yī)師要相互尊重，互相學(xué)習(xí)，相互支持；尊重上級(jí)醫(yī)師，虛心學(xué)習(xí)，服從指導(dǎo)。

　　4、堅(jiān)持醫(yī)療原則，自覺抵制和糾正不正之風(fēng)，不開人情方，假診斷證明，不謊報(bào)數(shù)據(jù)，不剽竊他人的成果，不弄虛作假，出現(xiàn)差錯(cuò)事故及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，積極采取補(bǔ)救措施。

　　5、對(duì)需手術(shù)病人，應(yīng)慎重選擇手術(shù)，采取最佳術(shù)式，術(shù)前周密準(zhǔn)備，術(shù)中精心施術(shù)，術(shù)后細(xì)心觀察。

 

五、住院醫(yī)師培訓(xùn)獎(jiǎng)懲制度

 

　?。ㄒ唬┰谡惺珍浫≈?，提供虛假證明者，一經(jīng)查實(shí)，立即終止培訓(xùn)，并全額退還醫(yī)院發(fā)放的助學(xué)金和補(bǔ)貼，之前所完成的培訓(xùn)工作量一律不予承認(rèn)，并保留向兄弟醫(yī)院通報(bào)情況的權(quán)利。

　　（二）培訓(xùn)過程中，在工作量化登記、考試、考核中弄虛作假者（包括主任、帶教老師簽名），一經(jīng)查實(shí)，立即終止培訓(xùn)，之前所完成的工作量酌情予以承認(rèn)。

　　（三）不按輪轉(zhuǎn)計(jì)劃轉(zhuǎn)科的、自行到科室報(bào)到者；出科未經(jīng)考核者視為培訓(xùn)計(jì)劃（時(shí)間）無效。

　?。ㄋ模┤〉冕t(yī)師執(zhí)業(yè)資格者應(yīng)及時(shí)在醫(yī)教科登記注冊(cè)，如不按時(shí)注冊(cè)的將不予晉升工資標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ㄎ澹W(xué)員在第一年培訓(xùn)期間，應(yīng)為24小時(shí)負(fù)責(zé)制。在整個(gè)階段培訓(xùn)期間不得無故請(qǐng)事假，如有病假在三個(gè)月以上或懷孕生產(chǎn)不能按時(shí)完成培訓(xùn)任務(wù)者，自動(dòng)留級(jí)。

　?。┑V工一天按100元扣發(fā)，超過五天者扣發(fā)全部工資及補(bǔ)貼，并視情節(jié)終止培訓(xùn)。

　?。ㄆ撸┕ぷ髦谐霈F(xiàn)服務(wù)態(tài)度惡劣（病人有效投訴），工作責(zé)任心差，或不遵守勞動(dòng)紀(jì)律者，科室投訴到培訓(xùn)部的，視為考核不合格，必須在該科室繼續(xù)培訓(xùn)一 個(gè)周期，此培訓(xùn)周期只發(fā)放基本工資和補(bǔ)貼。

　?。ò耍┡嘤?xùn)過程中，因嚴(yán)重違反規(guī)定出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)、引發(fā)醫(yī)療糾紛、造成醫(yī)療事故，將按照我院及衛(wèi)生部、教育部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》給予處罰（包括經(jīng)濟(jì)賠償），該追究刑事責(zé)任的移交司法機(jī)關(guān)。

　　（九）培訓(xùn)期間，工作認(rèn)真積極，對(duì)醫(yī)院做出突出貢獻(xiàn)者，醫(yī)院將給予獎(jiǎng)勵(lì)。在留院和推薦工作單位時(shí)將優(yōu)先考慮。

　?。ㄊ┳≡横t(yī)師享有同本院職工相同的獎(jiǎng)勵(lì)待遇，如：文章獎(jiǎng)勵(lì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)、婚育、假期、夜班補(bǔ)助等。

　　

六、附則 

 

　?。ㄒ唬┍疽?guī)定適用于醫(yī)院全體住院醫(yī)師。

　?。ǘ┍疽?guī)定由醫(yī)教科負(fù)責(zé)解釋。

 

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度

 

　　基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)是發(fā)展醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量的重要保證，是提高醫(yī)療服務(wù)安全性和有效性的重要措施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化三基訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的三嚴(yán)作風(fēng)，是提高醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)的有效途徑，為此特制定舟山廣安骨傷醫(yī)院“三基三嚴(yán)”

培訓(xùn)考核制度。

　　一、醫(yī)院把師級(jí)及師級(jí)以下醫(yī)護(hù)人員列入“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核對(duì)象。

　　二、醫(yī)師及以下的醫(yī)生“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核由醫(yī)教科統(tǒng)一安排部署：師級(jí)及以下的護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核由護(hù)理部統(tǒng)一安排部署，各科室負(fù)責(zé)實(shí)施。

　　三、三基三嚴(yán)培訓(xùn)教材以湖南科學(xué)技術(shù)出版社《三基訓(xùn)練護(hù)理分冊(cè)》、《三基訓(xùn)練醫(yī)師分冊(cè)》為基礎(chǔ)。

　　四、培訓(xùn)形式以自學(xué)、函授、專題講座、個(gè)案護(hù)理查房等形式進(jìn)行。

　　五、考核以理論知識(shí)筆試、晨會(huì)提問、實(shí)際操作等形式進(jìn)行定期或不定期抽查考試。“三基”理論知識(shí)考試和實(shí)際技能考核每年至少一次。

　　六、培訓(xùn)內(nèi)容包括：規(guī)范化培訓(xùn)、在職繼續(xù)教育培訓(xùn)、急救知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)法律法規(guī)、核心制度及技能培訓(xùn)。住院醫(yī)師必須參加省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并通過考核：40歲以下醫(yī)護(hù)人員中，中專以下學(xué)歷人員必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育函授學(xué)習(xí)鼓勵(lì)大專學(xué)歷人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育本科函授學(xué)習(xí)。

　　七、對(duì)每次學(xué)習(xí)的時(shí)間、內(nèi)容、培訓(xùn)和受培訓(xùn)者、考試成績進(jìn)行詳細(xì)記錄。

　　八、理論考試80分為合格，技能操作90分為合格。

　　九、無故不參加集中培訓(xùn)的，一次扣獎(jiǎng)金100元，無故不參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不得晉升中級(jí)職稱，對(duì)理論考試、技能考核成績不合格的，每次扣獎(jiǎng)金200元，并進(jìn)行重新強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，直至掌握，考試合格。

 

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

 

　　（－）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)由科室主任主持，全體醫(yī)生參加。

　　（二）時(shí)間要求每月至少一次，每次一般不短于一小時(shí)。

　?。ㄈ﹥?nèi)容為業(yè)務(wù)知識(shí)，主要是新進(jìn)展、新技術(shù)，也可以是經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等等。

　　（四）按規(guī)定格式作記錄并要求參加者親自簽名。

　?。ㄎ澹┯涗洷緫?yīng)附上內(nèi)容材料。

 

學(xué)術(shù)活動(dòng)管理制度

 

　　學(xué)術(shù)活動(dòng)系指院內(nèi)、外（含外單位委托）召開的各種研討會(huì)、培訓(xùn)會(huì)、繼教會(huì)、學(xué)術(shù)交流會(huì)及論文交流、發(fā)表。學(xué)術(shù)活動(dòng)工作由醫(yī)教科負(fù)責(zé)管理。

院內(nèi)的學(xué)術(shù)活動(dòng)包括各類培訓(xùn)班、疑難病例、死亡病例及自動(dòng)出院病例討論會(huì)及外單位委托在我院進(jìn)行的學(xué)術(shù)討論會(huì)等，醫(yī)務(wù)人員必須參加，并達(dá)到規(guī)定的聽課率。

　　參加學(xué)術(shù)交流的論文必須具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性，有學(xué)術(shù)交流的價(jià)值，注意隱私和保密問題。所有論文（包括投稿和學(xué)術(shù)交流）必須經(jīng)過?？茖徍?，醫(yī)教科復(fù)核后，由科教院長審核，才準(zhǔn)予以外送交流和發(fā)表。進(jìn)修人員以我院資料寫成論文的，應(yīng)署我院的單位地址，并按上述程序?qū)徍撕蟛艤?zhǔn)予外送發(fā)表。

　　院外學(xué)術(shù)活動(dòng)包括國家級(jí)、行政區(qū)級(jí)、省級(jí)及市、地級(jí)。參加活動(dòng)人員必須出具參與活動(dòng)的依據(jù)，如論文交流通知等（繼續(xù)教育項(xiàng)目除外），須先經(jīng)醫(yī)教科審核，院領(lǐng)導(dǎo)同意備案后才準(zhǔn)予參加。

　　參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，每人每年經(jīng)費(fèi)報(bào)銷不超過一次。對(duì)參加全國以上專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議并在大會(huì)宣讀論文、作專題報(bào)告者，經(jīng)醫(yī)教科審核，院長審批的學(xué)術(shù)活動(dòng)另當(dāng)別論。

　　學(xué)習(xí)假期的處理：員工參加經(jīng)醫(yī)院同意的學(xué)歷、職稱教育學(xué)習(xí)，應(yīng)事先填寫請(qǐng)假單，并附參加學(xué)習(xí)的有效通知單，經(jīng)科室、職能部門同意后報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，院辦室備案。學(xué)習(xí)期間不扣工資，獎(jiǎng)金按日扣除，由辦公室根據(jù)請(qǐng)假時(shí)間在次月1日開單給財(cái)務(wù)科。醫(yī)院外派的短期學(xué)術(shù)活動(dòng)或?qū)W術(shù)會(huì)議等，工資獎(jiǎng)金照發(fā)。

　　鼓勵(lì)學(xué)術(shù)論文投稿發(fā)表。醫(yī)院對(duì)被在學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的論文的版面費(fèi)予以全額報(bào)銷，并對(duì)優(yōu)秀論文給予獎(jiǎng)勵(lì)（獎(jiǎng)勵(lì)辦法參見有關(guān)規(guī)定）。醫(yī)院不支持一稿多投。對(duì)違反學(xué)術(shù)研究、紀(jì)律、弄虛作假、敗壞醫(yī)院聲譽(yù)者，醫(yī)院將作出相應(yīng)處理。

 

第四章、公共衛(wèi)生管理制度

醫(yī)院公共衛(wèi)生管理制度

　　為加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理工作，提供及時(shí)、科學(xué)的防治決策信息，有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，現(xiàn)根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，制定本制度。

　　1、突發(fā)事件應(yīng)急處理各部門要遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針。貫徹分級(jí)負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷的應(yīng)急工作原則，建立應(yīng)急管理網(wǎng)絡(luò)，并行使相應(yīng)的權(quán)力和職貴，各級(jí)有關(guān)科室和相關(guān)入員應(yīng)通力合作，保證各項(xiàng)應(yīng)急工作的順利執(zhí)行。加強(qiáng)法制觀念，依法應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。一旦突發(fā)事件發(fā)生，立即啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)。

　　2、各有關(guān)部門應(yīng)首先保證突發(fā)事件應(yīng)急處理所需的、合格的通訊設(shè)備、醫(yī)療救護(hù)設(shè)備、救治藥品、醫(yī)療器械、防護(hù)物品等物資的調(diào)配和儲(chǔ)備，做好后勤保障工作。服從衛(wèi)生主管部門突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部的統(tǒng)一指揮。

　　3、醫(yī)教科在院長的領(lǐng)導(dǎo)下要組織相關(guān)科室，建立流行病學(xué)調(diào)查隊(duì)伍，負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查與處理，搜索密切接觸者、追蹤傳染源，必要時(shí)進(jìn)行隔離觀察；進(jìn)行疫點(diǎn)消毒及其技術(shù)指導(dǎo)。

　　4、按照法律要求實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)疑似的突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情時(shí)，應(yīng)立即用電話通知疫情管理人員，疫情管理人員要立即報(bào)告院長，同時(shí)向轄區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。任何單位和個(gè)人不得隱、緩報(bào)、謊報(bào)或投意他人隱、緩報(bào)、謊報(bào)。

　　5、醫(yī)院對(duì)因突發(fā)事件致病的人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援，對(duì)就診病人進(jìn)行接診治療，并書寫詳細(xì)、完整的病歷記錄；對(duì)需要轉(zhuǎn)送的病人，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將病人及其病歷記錄的復(fù)印件轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有權(quán)要求在突發(fā)事件中需要接受隔離治療、醫(yī)學(xué)觀察的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者在采取醫(yī)學(xué)措施時(shí)予以配合。拒絕配合的，報(bào)公安機(jī)關(guān)依法協(xié)助強(qiáng)制執(zhí)行，并配合衛(wèi)生行政主管部門進(jìn)入突發(fā)事件現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查、采樣、技術(shù)分析和檢驗(yàn)，不得以任何理由子以拒絕。

　　6、對(duì)傳染病要按《傳染病防治法》等相關(guān)的法律法律要求，做到早烤現(xiàn)、早告、早隔離、早治療，切斷傳播涂徑防止做，、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒幅高、醫(yī)院感染控等各項(xiàng)制度和措施，做好人員防護(hù)，防止交叉感染和院內(nèi)感染的發(fā)生，做好污物、污水的無害化處理。

　　7、醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告任務(wù)，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情信息監(jiān)測報(bào)告制度并定期對(duì)醫(yī)生和實(shí)習(xí)生進(jìn)行有關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)

　　8、發(fā)現(xiàn)人畜共患傳染病時(shí)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和農(nóng)、林部門應(yīng)當(dāng)互相通報(bào)疫情

　　9、發(fā)現(xiàn)報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)或授意他人不報(bào)告突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或傳染病疫情的，拒絕接診病人的，拒不服從突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部調(diào)度的對(duì)其主要領(lǐng)導(dǎo)、主管人員和直接責(zé)任人給予行政處分，造成疫情播散或事態(tài)惡化等嚴(yán)重后果的，由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

 

突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報(bào)告制度

 

　　1、我院對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件不得隱瞞、謊報(bào)、遲報(bào)或授意他人隱、謊報(bào)、遲報(bào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件及相關(guān)信息。

　　2、指定專心負(fù)責(zé)突發(fā)衛(wèi)生事件及相關(guān)信息的報(bào)告管理工作。

　　3、設(shè)置專門的舉報(bào)熱線電話，接受公眾對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的舉報(bào)、咨詢和監(jiān)督。對(duì)公眾舉報(bào)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件、經(jīng)調(diào)查核實(shí)確認(rèn)，按規(guī)定程序上報(bào)。

　　4、報(bào)告范圍：傳染病曝發(fā)流行，群體性不明原因性疾病、食物中毒、職業(yè)中毒、群體性預(yù)防接種發(fā)應(yīng)和群體性藥物反應(yīng)，醫(yī)源性感染事件、重大環(huán)境污染事故、核事件和放射事故、有害生物與化學(xué)毒品播散，以及因自然災(zāi)害、事故災(zāi)難或社會(huì)安全等事件引起的嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其相關(guān)信息。

　　5、報(bào)告程序：獲得突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息后，應(yīng)在2小時(shí)以內(nèi)以電話或傳真等方式向其縣疾病預(yù)防和縣衛(wèi)計(jì)委報(bào)告。

　　6、報(bào)告內(nèi)容：首次報(bào)告應(yīng)盡可能說明事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、波及范圍、愛累人數(shù)、主要癥狀和體征、可能的原因、事件性質(zhì)的初步判定；根據(jù)事件的嚴(yán)重程度、發(fā)展變化及控制情況及時(shí)進(jìn)行事件的進(jìn)程報(bào)告及結(jié)案報(bào)告，包括事件的性質(zhì)、危害程度、流行病學(xué)分布、事態(tài)評(píng)估存在的隱患、控制措施及效果等內(nèi)容。

　　7、定期對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)事件的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總和分析。根據(jù)需要隨時(shí)做好醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專題分析；突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生期間，要做好事件動(dòng)態(tài)與應(yīng)急工作進(jìn)展情況的追蹤，及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　　8、每年對(duì)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，檢查結(jié)果要上報(bào)上級(jí)。

　　9、突出公共衛(wèi)生事件報(bào)告的有關(guān)原始記錄和表格，調(diào)查分析報(bào)告、匯總分析總結(jié)等文檔應(yīng)定期整理歸檔，有關(guān)電子文檔和數(shù)據(jù)要硬件備份保存。

　　10、未經(jīng)批準(zhǔn)和授權(quán)不得泄露和公布突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關(guān)鍵信息，以為事件受累者的個(gè)信息。

　　11、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報(bào)告人：張海萍，做好及時(shí)規(guī)范報(bào)送突發(fā)事件緊信息。

第五章、健康教育管理制度

 

健康教育管理制度

 

　　開展醫(yī)院健康教育是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。健康教育是醫(yī)療保健服務(wù)的組成部分和有效易行的治療手段，健康教育是三級(jí)預(yù)防的中藥內(nèi)容；健康教育是預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病的有效措施；健康教育本身就是一種治療方法。健康教育是密切醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院精神文明建設(shè)的紐帶。

 

一、醫(yī)院健康教育資料檔案整理和收存制度

 

　　健康教育各種資料、檔案的收存是醫(yī)院健康教育管理的中藥組成部分，其作用一為考核、考證依據(jù)；二為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升為管理辦法、制度所需。

　　1、各科負(fù)責(zé)醫(yī)教科開展健教工作文字記錄，如工會(huì)座談會(huì)，健康教育科普講座，各種健康教育資料領(lǐng)取發(fā)放，電視播放等。需照?qǐng)D片請(qǐng)與醫(yī)教科聯(lián)系。   

　　2、醫(yī)教科、院辦、宣傳科組織的街頭、下鄉(xiāng)咨詢，需留圖片、宣傳片留樣。

　　3、醫(yī)教科組織的衛(wèi)生大課堂需留圖片和講稿。

　　4、宣傳科負(fù)責(zé)媒體健康教育資料收集。

　　5、醫(yī)教科負(fù)責(zé)衛(wèi)生科普欄，各種會(huì)議圖片，負(fù)責(zé)全院健康教育檔案收存指導(dǎo)，并同意管理。

 

二、病區(qū)健康教育工作制度

 

　　1、根據(jù)我院情況，病區(qū)衛(wèi)生宣教工作，以個(gè)別指導(dǎo)與集體講解相結(jié)合的方式進(jìn)行，宣傳對(duì)象主要是病員和家屬。

　　2、醫(yī)護(hù)人員在接待病人入院時(shí)，病員診療過程中，以及病員出院時(shí)均應(yīng)根據(jù)病情和心里進(jìn)行衛(wèi)生宣傳、指導(dǎo)用藥及健康咨詢。

　　3、護(hù)士長（或指派護(hù)理人員）定期召開病員座談會(huì)或?qū)W習(xí)會(huì)，選產(chǎn)常見病、多發(fā)病的防治、護(hù)知識(shí)。

　　4、病區(qū)內(nèi)定點(diǎn)設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄或黑板報(bào)，由病區(qū)根據(jù)發(fā)病歸來吧和疾病特點(diǎn)定期更換。

　　5、督促病員搞好個(gè)人衛(wèi)生，注意病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生。

　　6、根據(jù)醫(yī)院健康教育規(guī)范，對(duì)病人或家屬開展多種形式的健康教育，包括入院教育、住院教育、出院教育三部分，按每個(gè)部分的不同側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育。

　　7、開展：“吸煙有害健康”宣傳資料，有禁煙標(biāo)志和控?zé)煷胧ａt(yī)院工作人員在診療疾病的過程中須向病人或家屬宣傳吸煙對(duì)人體的危害，對(duì)病人及家屬吸煙要進(jìn)行勸阻和健康宣教。

 

三、醫(yī)院門急診教育教育規(guī)章制度

 

　　1、各科要根據(jù)患者及家屬的不同需要，在診療過程中有針對(duì)性的開展健康教育工作。

　　2、各科候診護(hù)士在接待病人時(shí)，需開展候診知識(shí)及本科常見病，多發(fā)病宣傳，科采用口頭講解，宣傳欄，發(fā)放衛(wèi)生宣傳品。

　　3、醫(yī)師在接待中應(yīng)針對(duì)病情開展口頭教育，發(fā)放健康教育處方。

　　4、電視要定期播放健康教育知識(shí)。

　　5、開展：“吸煙有害健康”宣傳教育，有禁煙標(biāo)志和控?zé)煷胧?。醫(yī)院工作人員在診療疾病的過程中須向病人或家屬宣傳吸煙對(duì)人體的危害，對(duì)病人及家屬吸煙要進(jìn)行勸阻和健康宣教。

 

控?zé)煿ぷ髦贫?/strong>

 

　　根據(jù)上級(jí)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于成年人要積極進(jìn)行正面教育和引導(dǎo)的精神，提倡文明、健康的生活方式，特此制訂以下工作制度：

　　1、醫(yī)院成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組，制訂控?zé)煿ぷ髦贫龋訌?qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員控?zé)煹刃麄鹘逃ぷ??？責(zé)熑藛T加強(qiáng)對(duì)公共場所中吸煙人員的勸告工作。

　　2、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)吸煙危害的宣傳，每樓層及會(huì)議室張貼禁煙標(biāo)

志。

　　3、為配合“無煙日”，醫(yī)院辦公室每年刊出1-2期的控?zé)熜麄鳈凇?/p>

　　4、行政辦公室人員要帶頭實(shí)行控?zé)煿ぷ?，臨床醫(yī)生在查房，診療過程中禁止吸煙。

　　5、積極爭取開展“無煙病區(qū)”等活動(dòng)，使醫(yī)院病房病人治療環(huán)境舒適。

　　6、會(huì)議期間提倡禁止吸煙。

　　7、適當(dāng)時(shí)候把控?zé)煿ぷ骷{入醫(yī)院科室綜合目標(biāo)管理之中。 

 

第六章、傳染病管理制度

 

　?。ㄒ唬┱J(rèn)真貫徹實(shí)施《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情信息報(bào)告管理辦法》。成立醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組、非典型肺炎防治領(lǐng)導(dǎo)小組、霍亂搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、AIDS診治領(lǐng)導(dǎo)小組等負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。指定傳染病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和一系列制度、規(guī)范、疾病監(jiān)測獎(jiǎng)罰細(xì)則，使整個(gè)工作制度化、規(guī)范化。

　?。ǘ┡R床醫(yī)務(wù)人員，凡發(fā)現(xiàn)各類傳染病人應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告卡，按法定傳染病報(bào)告實(shí)現(xiàn)報(bào)醫(yī)院醫(yī)教科。凡發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、傳染性非典型肺炎及乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院醫(yī)教科，并在2小時(shí)內(nèi)填寫傳染病報(bào)告卡。

　　（三）填寫傳染病報(bào)告卡應(yīng)字跡端正、清晰、各項(xiàng)目均應(yīng)填寫完整、不得遺漏，確診日期與天卡日期不超過法定報(bào)告時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫傳染病報(bào)告卡后，必須由帶教醫(yī)師簽名。

　?。ㄋ模?duì)誤診、疑似病例經(jīng)確診后應(yīng)及時(shí)更正或補(bǔ)報(bào)。醫(yī)教科逐日核對(duì)門診工作日志，定期檢查全院各類傳染報(bào)告卡情況。

　?。ㄎ澹└黝悎?bào)告卡填寫與獎(jiǎng)金掛鉤，在抽查中發(fā)現(xiàn)漏報(bào)等違規(guī)現(xiàn)象，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以扣罰。造成嚴(yán)重后果者，追究科室和當(dāng)事人法律責(zé)任。

　?。┯杏?jì)劃的開展防治傳染病知識(shí)的講座并測試，對(duì)新上崗位人員進(jìn)行《傳染病防治法》及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。

　?。ㄆ撸┽t(yī)教科同時(shí)負(fù)責(zé)檢查、督促、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作，實(shí)施相應(yīng)管理制度，做好及時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。傳染病報(bào)告及時(shí)率和上報(bào)率要求達(dá)到99%以上。

 

法定傳染病報(bào)告制度

 

　　按《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定：

　?。ㄒ唬┓ǘ▊魅静》譃榧最?、乙類和丙類。

　　(1)甲類傳染病:鼠疫、霍亂；

　　(2)乙類傳染病:傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。

　　(3)丙類傳染病:流行性感冒(含甲型H1N1流感)、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、手足口病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

　　(4)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門決定列入乙類、丙類傳染病管理的上述規(guī)定以外的其他傳染病(其他傳染病、非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、水痘、森林腦炎、結(jié)核性胸膜炎、人感染豬鏈球菌、不明原因肺炎、不明原因、其它)。

　　(5)省級(jí)人民政府決定按照乙類、丙類管理的其他地方性傳染病。

　　(6)執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及原因不明的傳染病后、應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

 

　　報(bào)告內(nèi)容：

　　報(bào)告內(nèi)容包括常規(guī)疫情報(bào)告(法定傳染病報(bào)告)，特殊疫情報(bào)告(暴發(fā)疫情、重大疫情、災(zāi)區(qū)疫情、新發(fā)現(xiàn)的傳染病、突發(fā)原因不明的傳染病)，傳染病菌中、毒種丟失的報(bào)告。

　　(1)甲、乙、丙類傳染病，按照《中華人民共和國報(bào)傳染病告卡》的要求填報(bào)。報(bào)告卡統(tǒng)一用A4紙印制，使用鋼筆或圓珠筆填寫，項(xiàng)目完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，填報(bào)人簽名。傳染病報(bào)告病例分為實(shí)驗(yàn)室確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。對(duì)鼠疫、霍亂、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病，按照規(guī)定報(bào)告病原攜帶者。炭疽、病毒性肝炎、梅毒、瘧疾、肺結(jié)核分型報(bào)告。炭疽分為肺炭疽、皮膚炭疽和未分型三類;病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五類;梅毒分為一期、二期、三期、胎傳、隱性五類;瘧疾分為間日瘧、惡性瘧和未分型三類;肺結(jié)核分為涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢四類。未進(jìn)行發(fā)病報(bào)告的死亡病例，在填寫報(bào)告卡時(shí)，應(yīng)同時(shí)填寫發(fā)病日期(如發(fā)病日期不明，可填接診日期)和死亡日期。

　　(2)傳染病專項(xiàng)監(jiān)測、專項(xiàng)調(diào)查信息的報(bào)告

　　對(duì)于開展專項(xiàng)報(bào)告的傳染病(性病、結(jié)核、艾滋病及HIV感染者)，除專病報(bào)告機(jī)構(gòu)外，其余各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)診斷病例同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

　　(3)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)原因不明傳染病或可疑的新發(fā)傳染病后，應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)立即電話報(bào)告上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與同級(jí)衛(wèi)生行政部門，同時(shí)做好認(rèn)真記錄與調(diào)查核實(shí)。

　　(4)各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到任何單位和個(gè)人報(bào)告的傳染病病人或者疑似傳染病病人后，要認(rèn)真做好疫情記錄，登記報(bào)告人、報(bào)告電話、報(bào)告事件、疫情發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病人數(shù)、發(fā)病原因等。并立即電話報(bào)告上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與同級(jí)衛(wèi)生行政部門，同時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

　　(5)傳染病菌中、毒種丟失的報(bào)告

　　傳染病菌中、毒種丟失屬于《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的內(nèi)容之一，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到疫情后要在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與同級(jí)衛(wèi)生行政部門。

 

　　報(bào)告時(shí)限：

　　責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎等按照甲類管理的傳染病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

　　對(duì)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

 

第七章、病案統(tǒng)計(jì)

病案管理員崗位職責(zé)

 

　?。ㄒ唬?、在醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

　?。ǘ?、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

　　（三）、負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

　?。ㄋ模?、負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

　?。ㄎ澹?、查找再次入院和復(fù)診病員的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，認(rèn)真辦理借閱病案手續(xù)。

　?。?、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

　?。ㄆ撸?、做好病案的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。

　?。ò耍?、做好病人隱私等安全、保密工作，保障庫房安全。

　　（九）、嚴(yán)禁偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

 

病案回收人員職責(zé)

 

　?。ㄒ唬?、每天到護(hù)士站回收科室住院報(bào)表，出院病案3日回收率大95%。7日回收病案室達(dá)100%。死亡病案7日歸檔。100%控制出院病案去向。

　?。ǘ⒒厥諘r(shí)要檢查病案是否完整，當(dāng)天回收的病案及時(shí)登記，簽字核實(shí)，再交其他工作人員使用。

　　（三）、負(fù)責(zé)幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報(bào)的各種檢查單。

　?。ㄋ模⒚吭陆y(tǒng)計(jì)一次病房各科逾期回收的病案，含病案號(hào)、主管醫(yī)生的姓名、遲交天數(shù)，上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)。

　　（五）、借閱病歷嚴(yán)格登記，借出病案三天內(nèi)及時(shí)歸還。

 

病案整理裝訂人員職責(zé)

 

　　1、負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書寫規(guī)范要求，按順序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。

　　2、檢查病案各主要部分內(nèi)容有無缺失，如住院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書等。

　　3、檢查各種紙張有無不合格現(xiàn)象及各種回報(bào)單是否按規(guī)格張貼。

　　4、發(fā)現(xiàn)書寫有缺陷的文書，則要登記，并通知主管醫(yī)生或護(hù)士及時(shí)補(bǔ)救。

　　5、病案帶封面書寫正確，字跡要清晰，裝訂要整齊。

病案編碼員人員的職責(zé)

 

　　1、負(fù)責(zé)全院出院病人病案的錄入工作，保證病案首頁錄入項(xiàng)目的完整性，確保醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

　　2、編碼人員要求工作具有耐心、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的態(tài)度，填寫ICD-10和ICD-9CM-3編碼分類各項(xiàng)目時(shí)，字跡要清楚、整齊和準(zhǔn)確。

　　3、編寫每一個(gè)疾病和手術(shù)編碼時(shí)都要參閱病歷內(nèi)容，反復(fù)核對(duì)，確定無誤時(shí)才能輸入電腦，其錯(cuò)誤率不得高于1%，必要時(shí)通知主管醫(yī)生進(jìn)行修改和補(bǔ)充。

　　4、要努力學(xué)習(xí)國際疾病分類知識(shí)和編碼原則，不斷提高業(yè)務(wù)水平及編碼準(zhǔn)確率。

　　5、遇到疑難問題要認(rèn)真翻閱病歷，進(jìn)行磋商討論，以防主觀地錯(cuò)誤。

 

病案統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)

 

　　1、每天按時(shí)回收門診及住院各科室工作表，逐一核實(shí)，確保準(zhǔn)確無誤。

　　2、及時(shí)整理各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表資料，按時(shí)產(chǎn)出醫(yī)院日?qǐng)?bào)、月報(bào)、季度報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)等上傳給各級(jí)相關(guān)部門。

　　3、負(fù)責(zé)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料的整理，加工和分析研究。

　　4、根據(jù)需要，設(shè)計(jì)完整醫(yī)院業(yè)務(wù)量，績效考核的統(tǒng)計(jì)方法和內(nèi)容。

　　5、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)擬定有關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查方案和綜合分析，寫出調(diào)查和分析報(bào)告，用于指導(dǎo)醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

　　6、運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和計(jì)算機(jī)技術(shù)，幫助醫(yī)務(wù)工作者分析臨床科研數(shù)據(jù)，獲取有價(jià)值的資料和信息，提高論文寫作水平。

　　7、完成臨時(shí)指令任務(wù)，接待有關(guān)人員的資料檢索和查詢。

 

病案借閱、復(fù)印人員職責(zé)

 

　　1、及時(shí)向各類人員提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)以及醫(yī)院管理所需的病案。

　　2、借閱病歷嚴(yán)格登記，借出病案要按時(shí)歸還，違者按醫(yī)院相關(guān)管理?xiàng)l例處罰。

　　3、病案復(fù)印人員要認(rèn)真核對(duì)被復(fù)印人員的身份，復(fù)印其有效證件，并存底。

　　4、復(fù)印內(nèi)容要按病案室復(fù)印制度執(zhí)行。

　　5、區(qū)分被復(fù)印人的要求和內(nèi)容，將已復(fù)印的內(nèi)容和原病歷認(rèn)真核對(duì)，被復(fù)印人要在登記的本子上簽字，工作人員要在病歷上蓋章。

 

病案歸檔上架人員職責(zé)

 

　　1、歸檔上架的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。

　　2、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號(hào)碼的準(zhǔn)確，病案室每月中下旬對(duì)上月的出院病歷進(jìn)行核對(duì)，對(duì)破損的病案進(jìn)行修補(bǔ)，核對(duì)正確后上架入庫。

　　3、上架時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號(hào)碼，堅(jiān)持核對(duì)制。病歷上架時(shí)要認(rèn)真核對(duì)上架前后并的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對(duì)制，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印記教淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤，視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差，病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。

　　4、保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度。每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。

病歷的借閱與復(fù)制

 

　　為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

　　其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。  查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

　　（一）患者本人或者其委托代理人；

　?。ǘ┧劳龌颊叻ǘɡ^承人或者其代理人。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

　?。ㄒ唬┥暾?qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

　?。ǘ┥暾?qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

　?。ㄈ┥暾?qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　?。ㄋ模┥暾?qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、病程記錄等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　公安、司法、人力資源 社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

　?。ㄒ唬┰撔姓C(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　?。ǘ┙?jīng)辦人本人有效身份證明；

　?。ㄈ┙?jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)0.5元每張。  

病案管理工作制度

 

　　一、病案管理人員應(yīng)具有高度的事業(yè)心和責(zé)任感，嚴(yán)格遵守病案管理工作程序，對(duì)工作做到盡職盡責(zé)，一絲不茍。在醫(yī)教科長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病案的收集。

　　二、按期收回病歷，病人出院（死亡）后10天內(nèi)移交病案室，每月10日前將上月病歷交齊，做到對(duì)每份病歷進(jìn)行登記，及時(shí)核對(duì)有無漏收或丟失?！　≡谡硌b訂病歷時(shí)應(yīng)對(duì)每份病歷初審，發(fā)現(xiàn)不完整和有嚴(yán)重質(zhì)量問題及時(shí)反饋到病區(qū)有關(guān)人員。

　　三、對(duì)每月未按時(shí)完成病歷的科室，登記后報(bào)有關(guān)部門酌情處理。

　　四、熱情接待來訪來借人員，嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度，及時(shí)提供完整病歷，為臨床、教學(xué)、科研服務(wù)。

　　五、及時(shí)催討出借遲還病歷，一般每月催討一次，認(rèn)真辦理出借病歷歸檔手續(xù)。

　　六、認(rèn)真做好病歷的編碼工作，統(tǒng)一采用《國際疾病分類ICD-10》手術(shù)操作編碼進(jìn)行編碼。

　　七、病歷應(yīng)及時(shí)上架入檔，保管質(zhì)量應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)，無丟失或缺頁病歷。

　　八、搞好庫房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，以防霉?fàn)€、蟲蛀、加強(qiáng)防火，庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

 

統(tǒng)計(jì)工作制度

 

　　一、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》，執(zhí)行上級(jí)部門頒布的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度。

　　二、在主管院長和醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)下，信息統(tǒng)計(jì)部門負(fù)責(zé)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)，并逐步實(shí)現(xiàn)綜合統(tǒng)計(jì)的職能。

　　三、統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)有關(guān)原始記錄表格、院內(nèi)報(bào)表的設(shè)計(jì)、制度、修改和解釋。

　　四、各科室應(yīng)指定專人做好原始資料登錄、統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)準(zhǔn)確填寫日?qǐng)?bào)、月報(bào)及有關(guān)資料。各科室報(bào)出的數(shù)字須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審查簽名。統(tǒng)計(jì)部門應(yīng)對(duì)各科室的登記、統(tǒng)計(jì)工作實(shí)行質(zhì)量檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　五、統(tǒng)計(jì)部門對(duì)收集來的原始資料、填報(bào)應(yīng)嚴(yán)格檢查審核，科學(xué)整理，正確計(jì)算，保證數(shù)字準(zhǔn)確、可靠、及時(shí)。

　　六、建立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息自動(dòng)化系統(tǒng)，對(duì)統(tǒng)計(jì)資料的整理、計(jì)算、存貯、傳送、檢索逐步實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化處理。

　　七、認(rèn)真執(zhí)行統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，嚴(yán)格按統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度規(guī)定的指標(biāo)涵義、統(tǒng)計(jì)口徑和計(jì)算方法，及時(shí)準(zhǔn)確地向上級(jí)衛(wèi)生執(zhí)政機(jī)關(guān)報(bào)送各種法定統(tǒng)計(jì)報(bào)表，向上級(jí)報(bào)送的統(tǒng)計(jì)報(bào)表必須經(jīng)制表人自審簽名后再送分管院長審查簽發(fā)：統(tǒng)計(jì)部門還要根據(jù)醫(yī)院管理的需要設(shè)計(jì)院內(nèi)報(bào)表，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提供詳細(xì)統(tǒng)計(jì)資料，并向各科室反饋信息。

　　八、定期撰寫階段性的綜合統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告和不定期的專題統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員參考。統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查時(shí)，有關(guān)科室應(yīng)盡力配合，不得弄虛作假。

　　九、建立健全統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬。保證統(tǒng)計(jì)資料的連續(xù)性，完整性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)院積累歷史資料，統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)妥善保存。

　　十、做好統(tǒng)計(jì)咨詢服務(wù)，及時(shí)為院領(lǐng)導(dǎo)及各科室提供統(tǒng)計(jì)信息查詢服務(wù)。