舟山廣安醫(yī)院成立于2003年12月18日，系浙江省二級甲等醫(yī)院，江西中醫(yī)藥大學(xué)、湖北中醫(yī)藥大學(xué)等教學(xué)實習(xí)醫(yī)院，由舟山市衛(wèi)計局管轄。
廣安醫(yī)院與國內(nèi)知名醫(yī)生集團(tuán)“醫(yī)聯(lián)醫(yī)助”簽約，全面引進(jìn)國內(nèi)知名醫(yī)院頂尖專家落地廣安醫(yī)院，足不出舟山即可享受到頂尖專家的醫(yī)療服務(wù),造福更多舟山人。
護(hù)理部工作制度
1、組織體系健全。在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實行護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制和護(hù)理部、護(hù)士長二級管理制，各級有對應(yīng)的職、權(quán)、利，充分發(fā)揮管理職能。
2、根據(jù)醫(yī)院建設(shè)總目標(biāo)制定護(hù)理部管理目標(biāo)。為保證目標(biāo)實現(xiàn)必須做到年、季有工作計劃，月有工作重點。
3、有健全的護(hù)理工作管理制度。制定各級人員崗位職責(zé)、各項護(hù)理工作制度、各科疾病護(hù)理常規(guī)、各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范等，并在實踐中不斷補(bǔ)充完善。
4、有科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則。根據(jù)上級有關(guān)部門制定的各項護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院情況，制定切實可行的實施細(xì)則，匯編成冊，護(hù)士人手一冊，自覺參照執(zhí)行。
5、有完善的護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控制度和運行程序。護(hù)理質(zhì)量實現(xiàn)三級監(jiān)控，將全院護(hù)理工作的全方位、全過程納入監(jiān)控系統(tǒng)，并盡力擴(kuò)大質(zhì)控參與面，逐步實現(xiàn)全員參與監(jiān)控。
6、堅持逐級考核制度。即護(hù)理部主任對護(hù)士長、護(hù)士長對護(hù)士按時限規(guī)定定期逐級考評，護(hù)士長每年綜合考評一次，考評結(jié)果及時反饋、納入個人技術(shù)檔案，定期進(jìn)行績效評估和獎勵。
7、有計劃、有目標(biāo)、分層次實施各級護(hù)理人員的教育培訓(xùn)，不斷提高專業(yè)理論水平和專業(yè)技能，有護(hù)理梯隊建設(shè)和各類護(hù)理人員培養(yǎng)計劃，并組織實施。
8、有全院性的職業(yè)道德、法律、法規(guī)等教育計劃，努力提高護(hù)理人員職業(yè)情操和執(zhí)法的職業(yè)行為。
9、加強(qiáng)護(hù)理信息管理。實施醫(yī)院護(hù)理動態(tài)管理，如工作量、安全狀況、危重患者狀況等。及時分析、掌握動態(tài)、適時指導(dǎo)、實時管理，并積極收集國內(nèi)外護(hù)理專業(yè)發(fā)展信息，充分利用整合。
10、護(hù)理部有健全的會議制度并注重會議的必要性和有效性。
11、有重大搶救和特殊事件報告制度。各科室有重大搶救及特殊事件，如突發(fā)意外、糾紛、護(hù)理人員工傷及大型活動、護(hù)士長外出學(xué)習(xí)等，必須及時匯報護(hù)理部，護(hù)理部酌情向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告并做好記錄。
12、有資料管理制度。及時對資料匯總、歸檔，重大事件、大型活動結(jié)束后都必須按要求做好資料分類、整理，管理規(guī)范有序，需銷毀的資料必須經(jīng)過主管領(lǐng)導(dǎo)的同意。
護(hù)理管理會議制度
一、護(hù)士長例會
1、召開護(hù)士長會議每月一次，由護(hù)理部決定會議召開的時間與內(nèi)容。
2、會議要求：召開護(hù)士長會議必須會前通知開會時間與會議主要內(nèi)容。護(hù)士長接到會議通知后安排好科內(nèi)工作，準(zhǔn)時出席，有事預(yù)先請假。如無故遲到或缺席與護(hù)士長考核掛鉤。護(hù)士長會議內(nèi)容必須正確及時傳達(dá)到科室所有人員，并落實相關(guān)工作，護(hù)理部對會議內(nèi)容傳達(dá)與落實情況進(jìn)行抽查了解，將此作為護(hù)士長考核內(nèi)容之一。
二、護(hù)理質(zhì)控工作會議
1、護(hù)理部召開質(zhì)控工作會議每季度一次，一般安排在下季度的第一周，參加人員：護(hù)士長及質(zhì)控小組全體成員。
2、會議內(nèi)容：護(hù)理部通報季度質(zhì)控結(jié)果，主要的共性問題、分析原因并提出改進(jìn)措施；通報護(hù)士長夜查房存在問題、護(hù)理滿意度等情況；下一季度質(zhì)控工作重點。
三、護(hù)理安全工作會議
1、護(hù)理部召開護(hù)理安全工作會議每季度一次，參加人員：全體護(hù)士長。
2、會議內(nèi)容：護(hù)理部匯總本季度護(hù)理安全方面存在的問題與風(fēng)險，并提出整改意見，分管領(lǐng)導(dǎo)對護(hù)理安全方面的要求與希望。
3、護(hù)士長將會議的內(nèi)容與精神傳達(dá)到科室所有人員，并結(jié)合本科實際進(jìn)行護(hù)理安全討論和整改。
四、護(hù)理教育會議
1、護(hù)理部召開護(hù)理教育工作會議每季度一次，參加人員：全體護(hù)士長及帶教老師。
2、會議內(nèi)容：護(hù)理部通報季度教育情況，存在問題并提出改進(jìn)措施。帶教老師反饋教學(xué)中存在問題。下一季度教育工作重點。
護(hù)士長值班制度
1、為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的控制，護(hù)理部實施護(hù)理總值班制度。護(hù)理總值班由護(hù)士長擔(dān)任。
2、護(hù)理總值班實行24小時在崗。不分節(jié)假日，由護(hù)理部統(tǒng)一安排。
3、護(hù)理總值班應(yīng)24小時保持手機(jī)暢通。遇到特殊情況需調(diào)班時，自行調(diào)班后報護(hù)理部同意。
4、護(hù)理總值班職責(zé)：
（1）檢查重病人、當(dāng)日手術(shù)以及有病情變化的患者的病情觀察、治療處理、護(hù)理措施的落實情況，并給予必要的協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)。
（2）檢查夜班交接班的形式與內(nèi)容、重?；颊叽策吔唤影嗲闆r及夜班護(hù)理措施落實情況。
（3）檢查危重、一級護(hù)理和輸液患者巡視制度與護(hù)理操作規(guī)范的落實情況。
（4）督導(dǎo)病室安靜、安全管理及麻醉藥、搶救器械的使用，加強(qiáng)陪護(hù)管理等。如遇大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)組織、指導(dǎo)并參加搶救。
（5）掌握夜間護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與病區(qū)管理要求，查房認(rèn)真細(xì)致，實事求是，客觀真實反映夜間各科護(hù)理工作狀況。對違反操作規(guī)程和勞動紀(jì)律者，應(yīng)當(dāng)面指出予以糾正，并記錄時間、事由，請當(dāng)事人簽名。
（6）遇有危重患者搶救及術(shù)后患者護(hù)理中的困難，應(yīng)及時給予業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，必要時組織協(xié)調(diào)護(hù)理力量。
（7）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及發(fā)現(xiàn)某些特殊情況時應(yīng)及時上報醫(yī)院總值班。根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行相應(yīng)的組織、協(xié)調(diào)、處理，啟動緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案，并在護(hù)理總值班登記本上作詳細(xì)記錄。
（8）認(rèn)真填寫護(hù)理總值班記錄本，內(nèi)容包括護(hù)士在崗在位情況；突出的好人好事和嚴(yán)重違紀(jì)的人和事；協(xié)調(diào)指導(dǎo)病區(qū)解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護(hù)理部協(xié)調(diào)解決的事項與建議等。
護(hù)理人力資源調(diào)配制度
1、各護(hù)理單元根據(jù)工作性質(zhì)、工作量配備一定人力，由護(hù)士長自行安排，合理調(diào)配。
2、科室如發(fā)生重大搶救等特殊事件需臨時調(diào)配人員，由各護(hù)理單元護(hù)士長協(xié)商解決。
3、跨科室的護(hù)理人力資源調(diào)配，3天內(nèi)由各護(hù)理單元護(hù)士長協(xié)商解決，并報告護(hù)理部。不能協(xié)商解決或超過3天的，護(hù)理部在全院范圍內(nèi)調(diào)配解決，并做好獎金分配補(bǔ)償工作。
4、節(jié)假日、夜間突遇特大搶救和特護(hù)患者，值班護(hù)士應(yīng)及時向夜間值班護(hù)士長匯報，值班護(hù)士長必須及時趕到現(xiàn)場，協(xié)助指導(dǎo)和做好人員調(diào)配工作，并酌情向護(hù)理部匯報。
5、重大節(jié)假日，各護(hù)理單元必須安排聽班。聽班者聯(lián)系電話要保持通暢，做到隨叫隨到。
6、實行值班制的護(hù)理單元，每月休息累積，原則上不超過三天，保證工作正常運行。
7、各護(hù)理單元根據(jù)科室特點、工作需要可實行彈性排班。
8、凡請病、事假必須提前告知本單元護(hù)士長，尤其是中夜班，便于護(hù)士長安排（急診病假除外）。護(hù)士長未安排好之前，不準(zhǔn)離崗。
9、遇產(chǎn)假、長期病假者，由護(hù)理部統(tǒng)一安排、調(diào)配，確保工作不受影響。
10、護(hù)士長外出開會、學(xué)習(xí)、調(diào)休，必須事先通知護(hù)理部，按規(guī)定辦妥手續(xù)。
11、各級護(hù)理人員休假，必須妥善安排好科室工作。
護(hù)理人員準(zhǔn)入制度
目的：醫(yī)院護(hù)理部明確規(guī)定各崗位和護(hù)理人員的選用條件和任用資格，通過考核確保選用護(hù)理人員符合崗位任職資格要求。
準(zhǔn)入條件：
1、國家承認(rèn)中專以上學(xué)歷，品學(xué)兼優(yōu)，身心健康。
2、新護(hù)士準(zhǔn)入要求
（1）新招聘護(hù)士須參加護(hù)理部組織的招聘考試，擇優(yōu)錄取。
（2）新錄用護(hù)士必須與醫(yī)院簽訂勞動合同。
（3）新錄用護(hù)士必須參加醫(yī)院及護(hù)理部組織的崗前培訓(xùn)。
3、全院護(hù)理人員必須具有“護(hù)士執(zhí)業(yè)證書”，嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士條例》規(guī)定。見習(xí)期護(hù)士參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試不合格者，當(dāng)年不予定級。
4、從業(yè)護(hù)士必須按期注冊，護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。
5、特殊?？?，如急診、ICU、手術(shù)室等護(hù)理人員必須經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)3個月以上或一定的工作經(jīng)歷后才可單獨上崗。
6、新調(diào)入護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等，須經(jīng)崗前培訓(xùn)方可上崗。
護(hù)理排班制度
1、滿足患者需要，保證護(hù)理質(zhì)量相對穩(wěn)定及正常工作的進(jìn)行，均衡各班工作量，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護(hù)理人員的作用。排班是預(yù)先對某段時間所做到工作安排。至少應(yīng)在實施前一周公布，以便員工做好安排，保證護(hù)理工作的正常進(jìn)行。
2、節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時可隨時調(diào)整。
3、原則上不允許換班、替班，特殊情況調(diào)班時必須經(jīng)過護(hù)士長同意并在排班本上更正，換班后出現(xiàn)的各種差錯事故由替班者承擔(dān)。
4、護(hù)理人員請求有事調(diào)休應(yīng)在新一輪排班前向護(hù)士長提出，具體要求寫在排班要求本上。
5、排班不能用鉛筆，須更改時可用雙劃線，原字跡可認(rèn)。
6、補(bǔ)休、調(diào)休在排班本中標(biāo)明，按醫(yī)院請假制度執(zhí)行。
7、科內(nèi)人員請假科室自己安排，特殊情況護(hù)理部協(xié)調(diào)。
8、護(hù)士轉(zhuǎn)科時，積休原則上不帶入下一科室，原科室自行解決。
9、遇科室繁忙、緊急事情或因患者遇到有各種緊急情況需要人力調(diào)配時，所有護(hù)士都必須服從工作安排。
10、護(hù)理部對全院護(hù)理人員具有調(diào)度權(quán)，各科室與護(hù)理人員應(yīng)服從安排。
護(hù)士行為規(guī)范的管理和規(guī)定
一、著裝要求：
1、上班時必須穿好工作衣、帽、褲、鞋，穿著整潔，扣好衣領(lǐng)，裙子不外露。
2、工作時間不準(zhǔn)戴戒指、手鐲、耳環(huán)、涂指甲油，不濃妝上崗。
二、職業(yè)行為要求：
1、不準(zhǔn)向病人或家屬暗示或索取錢財、物品，不準(zhǔn)利用職權(quán)讓病人我自己辦私事。
2、醫(yī)療文書記錄必須實事求是，不得擅自修改和偽造。
3、醫(yī)護(hù)人員必須隨時滿足病人正當(dāng)合理要求，有問必答，態(tài)度熱情，盡最大努力滿足病人需要。
4、嚴(yán)格遵守三查八對一注意，一旦發(fā)生差錯，無論差錯大小，都應(yīng)按級如實匯報，不得隱瞞，并根據(jù)差錯的性質(zhì)和后果及時采取措施彌補(bǔ)損失。
5、工作態(tài)度必須嚴(yán)肅認(rèn)真，不準(zhǔn)在病房內(nèi)大聲談笑、喧嘩，做到說話、關(guān)門、操作、動作四輕。
6、遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按時上下班，上班時間不準(zhǔn)離崗、串崗，有事必須向護(hù)士長請假，外出一般不超過15分鐘。
7、工作時不準(zhǔn)男朋友或家屬、朋友陪同上班談天，不得在辦公室打與工作無關(guān)的電話，不準(zhǔn)看雜志、小說、干私活、看電視、打瞌睡，以免影響正常工作。
8、病區(qū)護(hù)士有負(fù)責(zé)管理病房的責(zé)任，凡病人家屬或探視者在病房打撲克、喝酒、吸煙、睡空床或與病人同床睡覺等均應(yīng)盡力勸阻。
9、任何時間不得與病人爭吵、訓(xùn)斥病人，不得對病人出言不遜或冷言冷語推諉病人。
10、工作時間不準(zhǔn)在辦公室吃東西，工作場所不得有勾肩搭背或兩人同坐一條凳子等有損護(hù)士形象的行為。
11、服從護(hù)士長安排，有事請假必須事先征得護(hù)士長同意，非特殊情況不得用電話臨時請假，否則一律安曠工處理。
12、不得私自調(diào)班，有特殊情況需要調(diào)班者，必須事先經(jīng)護(hù)士長同意后方可調(diào)班。
護(hù)理人員考核、評價制度
為客觀公正地對護(hù)理人員進(jìn)行績效考核、評價，充分調(diào)動護(hù)理人員的工作積極性，達(dá)到管理目標(biāo)要求，為管理者提供科學(xué)的管理依據(jù)。
一、 考核方法：每季度末考核一次，考核與獎金掛鉤，作為下一季度獎金分配分值，并作為年度評選先進(jìn)個人的主要依據(jù)。護(hù)士長獎金系數(shù)為1.5，責(zé)任護(hù)士獎金系數(shù)為1.3。
二、 專業(yè)資歷：共計10分。暫無證書者得2分，護(hù)士得5分，護(hù)師得7分，主管以上得10分。
三、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：共計15分。一般基數(shù)為15分，口頭投訴一次扣2分，投訴至上級，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定扣10分，造成不良后果扣15分；口頭表揚一次加2分，書面或表揚至上級，加10分。
四、 工作質(zhì)量：共計20分。包括工作責(zé)任心、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理缺陷、差錯事故、不良事件等。發(fā)生一起醫(yī)療缺陷，對病人未造成影響的扣除3分；發(fā)生一起嚴(yán)重差錯扣除10分；發(fā)生嚴(yán)重事故，按醫(yī)院規(guī)定處理，幷扣除20分；制止一起醫(yī)療缺陷加3分，制止一起嚴(yán)重差錯加10分。
五、 學(xué)習(xí)能力：共計15分。每季度行理論或操作考核一次，90分以上加5分，80---89得15分，70---79得10分，60---69得5分，不合格倒扣10分。操作95分以上加5分，80---94得15分，79分以下扣10分。
六、 貢獻(xiàn)分：共計20分。院齡為0---2年得4分，2---4年得8分，4---6年得12分，6---8年得16分，8年以上得20分。
七、 出勤分：共計20分。計算方法：實際出勤天數(shù)除以本季度出勤天數(shù)再乘以出勤分20分。病事假除扣除出勤分外，再按實際出勤時間分配獎金。
八、 如非因工作需要長期從事日班工作的，獎金為科室平均獎的70%。
舟山廣安醫(yī)院護(hù)理人員業(yè)績考核表
科室： 時間： 年 月 日
|
項目 姓名 |
工作質(zhì)量 （20分） |
專業(yè)資歷 （10分） |
醫(yī)德醫(yī)風(fēng) （15分） |
學(xué)習(xí)能力 （15分） |
貢 獻(xiàn) （20分） |
出 勤 （20分） |
總分 （100分） |
護(hù)士外出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、經(jīng)費管理規(guī)定
醫(yī)院的教學(xué)經(jīng)費為在職護(hù)士繼續(xù)教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、知識更新、人才培養(yǎng)的專用款項，為使有限的經(jīng)費投入產(chǎn)生更好的效益，特作如下規(guī)定：
參加院外學(xué)術(shù)活動者，必須持有省級或省級以上護(hù)理學(xué)會的通知書，在科室工作安排允許的條件下，首先由護(hù)士長簽署具體意見，然后由護(hù)士長交護(hù)理部批準(zhǔn)，再經(jīng)分管院長、院長審批后方可參加。
護(hù)士外出參加的學(xué)術(shù)活動或?qū)W習(xí)班，只限于與專業(yè)對口的內(nèi)容。
交流文章必須為大會交流（第一作者），回院后須上交大會交流證書復(fù)印件，否則外出經(jīng)費由個人自負(fù)。
參加學(xué)術(shù)交流或各類學(xué)習(xí)班，原則上限于省內(nèi)。一年內(nèi)外出學(xué)習(xí)原則上只限于一次。
同一會議，一個科室一般只限于1～2人參加。
外出學(xué)習(xí)人員，回院后須及時將學(xué)術(shù)活動情況向護(hù)士長、護(hù)理部匯報，并由她們安排在科室內(nèi)或全院范圍進(jìn)行講課。
護(hù)理部為護(hù)士提供各種學(xué)習(xí)機(jī)會，但必須注重實效，鼓勵各科因業(yè)務(wù)發(fā)展需要帶著問題針對性外出學(xué)習(xí)，回院后能積極將外單位的先進(jìn)經(jīng)驗和技術(shù)在臨床推廣應(yīng)用，提高我院的護(hù)理水平。
分級護(hù)理制度
目的：分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
使用范圍：分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。
一、特級護(hù)理
1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；
2、重癥監(jiān)護(hù)患者；
3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；
6、實施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
7、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
二、一級護(hù)理
1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
三、二級護(hù)理
1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；
2、生活部分自理的患者。
四、三級護(hù)理
1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；
2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
分級護(hù)理要點：
一、特級護(hù)理
1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，檢測生命體征；
2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；
4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；
5、保持患者的舒適和功能體位；
6、實施床旁交接班。
二、一級護(hù)理
1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；
5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
三、二級護(hù)理
1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；
5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
四、三級護(hù)理
1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
五、巡視工作規(guī)范
巡回病房是護(hù)士工作職責(zé)之一，護(hù)士在工作時間必須嚴(yán)格做到：病家有傳呼必到；病情有變化必報；病家有疑問必查。按分級護(hù)理規(guī)范要求定時巡回病房、做好相關(guān)記錄。如巡視時患方拒絕，應(yīng)做好告知。巡視時應(yīng)關(guān)注的內(nèi)容：
1、傾聽病人主訴，必要時測量生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并報告。
2、觀察檢查治療護(hù)理措施是否落實有效。
3、關(guān)心和愛護(hù)患者，提供幫助，及時發(fā)現(xiàn)不安全隱患并制止。
4、和病患做有效溝通，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
5、明確病人去向，及時發(fā)現(xiàn)控制擅自離院病人的風(fēng)險并按規(guī)范處理。
附：病人離院管理規(guī)范
1、病人入院時須詳細(xì)做好口頭、書面入院介紹，并有患方簽字。
2、病人外出應(yīng)書寫書面請假條，注明外出及返回的時間、外出原因及表示外出發(fā)生意外后果自負(fù)等字樣，并有經(jīng)管醫(yī)生簽名?；蛴山?jīng)管醫(yī)生在病歷上記錄并有患者簽名。
3、請假外出病人應(yīng)科內(nèi)通報并有標(biāo)識，發(fā)現(xiàn)擅自離院病人護(hù)士要及時報告，并再次告知宣教在護(hù)理記錄單上做好記錄。
4、護(hù)士發(fā)現(xiàn)請假病人超過預(yù)定返回時間30分鐘未歸或在規(guī)定時間巡視時發(fā)現(xiàn)病人不4、在病房，應(yīng)現(xiàn)場查詢或與病人（家屬）取得聯(lián)系，明確病人的去向。
5、發(fā)現(xiàn)不明去向者應(yīng)立即通知經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士長及其家屬，分析病人失蹤的原因，報告保衛(wèi)科，調(diào)動各方人員努力查找。
6、尋找2小時后仍不明去向者應(yīng)報告護(hù)理部、醫(yī)院總值班。
7、記錄最后一次見到病人的時間、地點及見證者，記錄開始尋找病人的時間、向上級匯報的時間及所做的努力并簽名。
8、科室討論病人失蹤的原因及對策，一周內(nèi)報護(hù)理部。
交接班制度
目的：保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。
適用范圍：臨床科室需要交接班的各護(hù)理單元。
1、交接班要求
（1）交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護(hù)理文書書寫規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。
（2）交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需品的準(zhǔn)備。
（3）交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名。閱讀重點病人（如危重、手術(shù)、新病人）的病情記錄。
（4）交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
（5）交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。
（6）對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出病人，應(yīng)及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時向護(hù)士長或科主任匯報。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。
2、交班方式
（1）書面交班；
（2）口頭交班；
（3）床邊交班。
3、交班內(nèi)容
（1）病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡病人等情況。
（2）病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與病情密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。
（3）物品：包括常備毒、麻藥品的數(shù)量、有效期及搶救物品、器械、儀器的數(shù)量及完好狀況。
護(hù)理搶救工作制度
目的：及時、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳岣邠尵瘸晒β省?/p>
適用范圍：急、重危病人的搶救。
1、搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位。
2、如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部匯報，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。
3、當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。
4、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時記錄和交班。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述。搶救后請醫(yī)生及時補(bǔ)開醫(yī)囑。
5、護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。
6、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚，定位、定量放置，定人保管，定期檢查，定期消毒，檢查無誤后可用封條（或一次性鎖）封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時補(bǔ)充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。
7、做好搶救登記及搶救后的處置工作。
飲食管理制度
目的：提供合理飲食，以滿足機(jī)體的需要，增加機(jī)體的抵抗力。
適用范圍：適用于醫(yī)院住院病人的飲食管理。
1、病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。開出醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時通知營養(yǎng)室，并在床頭卡上做好飲食標(biāo)記，同時告知病人有關(guān)事項。
2、開飯前停止一般治療，對生活不能自理的病人要給予協(xié)助。
3、配餐員嚴(yán)格按醫(yī)囑發(fā)送飲食。
4、了解病人的飲食習(xí)慣，觀察病人進(jìn)食量、食欲、飲食是否符合治療要求等情況，對有特殊需求者，在不違反治療原則的前提下，及時與營養(yǎng)室取得聯(lián)系，盡量滿足病人的需求。
5、護(hù)士應(yīng)向病人說明治療及檢查飲食的目的，保證飲食的落實，對禁食或限制的食品給予解釋。
6、病人家屬所送的飲食，須經(jīng)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可后方可食用。
物品、器械、設(shè)備管理制度
目的：保證各類物品供應(yīng)及時、齊全，器械、設(shè)備性能良好，為治療、搶救病人提供物質(zhì)保證，減少資源浪費，延長儀器、設(shè)備的壽命。
適用范圍：醫(yī)院的護(hù)理單元。
1、一般管理制度
（1）護(hù)士長全面負(fù)責(zé)物品、器材的領(lǐng)取、保管及報損等管理工作。建立賬目，定人分類保管，定期檢查，做到帳物相符。
（2）各類物品指定專人管理。貴重物品每天清查核對，一般物品根據(jù)具體情況定期清點，如有不符，應(yīng)查明原因。
（3）凡因違反操作規(guī)程而損壞物品，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。
（4）管理人員應(yīng)掌握各類儀器的性能、使用要求，注意保養(yǎng)，提高使用率。
（5）借出物品必須辦理登記手續(xù)，由經(jīng)手人簽名，重要物品經(jīng)護(hù)士長同意方可借出，搶救器材一般不外借。
（6）護(hù)士長調(diào)動時必須辦好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽名。
2、被服管理制度
（1）各病區(qū)根據(jù)床位數(shù)確定被服基數(shù)與機(jī)動數(shù)，定期清點。
（2）病人出入院時，護(hù)士負(fù)責(zé)交、收被服，當(dāng)面點清。
（3）臟被服由清潔工送至洗衣房清洗。
3、器材管理制度
（1）醫(yī)療器械由專人負(fù)責(zé)保管，督促和協(xié)助設(shè)備科定期檢查、保養(yǎng)、維修，保持性能良好。
（2）建立儀器操作程序卡。使用時，必須了解器械的性能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用畢妥善消毒、保管。
（3）精密儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，用畢由保管者檢查后簽字。
護(hù)理單元藥品管理制度
為加強(qiáng)各護(hù)理單元藥品的規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、落實患者安全目標(biāo)，確保搶救工作順利進(jìn)行，特制定本制度。
一、普通備用藥品管理：
1、科室備用藥應(yīng)是臨床必需的藥品，指各科室臨床配用的急用的和少量常用的治療藥品。
2、普通備用藥品根據(jù)科室特點由科室書面申請，藥劑科核準(zhǔn)，確定備用種類和基數(shù)，每個護(hù)理單元備用藥清單應(yīng)一式兩份，一份由藥劑科保存，另一份由護(hù)理單元保存，種類和基數(shù)與藥劑科一致。
3、藥品應(yīng)定點放置，用藥后及時補(bǔ)充，以保持在規(guī)定的數(shù)量和種類，科室建立登記本，每日清點并有記錄，數(shù)量不符及時查找原因。
二、搶救車內(nèi)藥品管理：
1、搶救車內(nèi)藥品配置品種數(shù)量，由醫(yī)療委員會規(guī)定，搶救車內(nèi)的所有急救藥品全院統(tǒng)一固定擺放。搶救車應(yīng)定點放置。
2、搶救車專人管理，負(fù)責(zé)每月一次藥品的檢查清點，藥物應(yīng)在搶救藥品有效期登記單中注明有效期，以備搶救車封存?zhèn)溆煤箅S時檢查，確保車內(nèi)藥品保持良好的備用狀態(tài)。（我院搶救車內(nèi)急救藥物9種，具體見附件。）
3、搶救車使用專用封條，封條用普通膠水平整地貼住啟封處，并注明封存日期時間，簽全名，搶救車內(nèi)藥品使用后及時檢查、補(bǔ)充、登記，確保無誤后重新貼上封條。
三、毒麻藥品管理：對照麻醉藥品、精神類藥品的管理辦法，做到五專：專人、專柜、專鎖、專處方、專立帳簿。
四、高危藥品管理：
1、高危藥品專用標(biāo)簽紅底黑字。
2、高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。
3、高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。
五、藥用冰箱藥品
1、嚴(yán)格按照冷藏貯存藥品的要求進(jìn)行冰箱存放，溫度設(shè)定在2~8℃。
2、每日三次監(jiān)測藥用冰箱的溫度（0點、8點、16點）。冰箱溫度發(fā)生異常按照冰箱溫度異常處理流程。
3、藥品避免與冰箱內(nèi)壁接觸。
六、藥品貯存管理：
1、防止藥品遺失和損壞，藥品只能由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員保存和使用。未經(jīng)許
可，任何人不得動用藥品。人為因素造成的藥品損失，由相關(guān)人員按醫(yī)院制度承擔(dān)賠償責(zé)任。
2、貯存藥品應(yīng)有明確的標(biāo)識：普通藥品用藍(lán)底白字，高危藥品用紅底黑字。
3、藥品貯存符合要求的環(huán)境，避光藥品放避光包裝容器內(nèi)保存或用遮光布，冷藏藥品放入2-80C冰箱內(nèi)，冰箱內(nèi)溫度每日檢查并登記，陰涼處：不超過20℃，常溫：10～30℃。
4、內(nèi)服或外用藥品分開存放。
七、藥品檢查：
1、科室每天一次清點備用藥數(shù)量，數(shù)量不符及時查找原因。
2、每月對所有藥品進(jìn)行一次質(zhì)量自查，對近效期藥品做好標(biāo)識并先用，及時更換新效期藥，檢查及變更均有書面記錄。
3、藥劑科與護(hù)理部定期對各部門備用藥品進(jìn)行檢查。
4、凡查到近有效期、過期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清，沒有正確貯存或其它原因造成不能再用的藥品，隔離存放，及時退回藥庫。
檢驗標(biāo)本送檢制度
目的：為保證各種檢驗標(biāo)本的采集運送質(zhì)量，實行標(biāo)本全程控制，及時將標(biāo)本送達(dá)檢驗部門。
使用范圍：適用于醫(yī)院門診、急診、住院病人的檢驗標(biāo)本送檢。
1、護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，通知病人留取標(biāo)本并告知注意事項。
2、根據(jù)醫(yī)囑要求的檢驗項目正確采集（留?。└鞣N標(biāo)本，在規(guī)定時間內(nèi)送檢。急診檢驗及血培養(yǎng)標(biāo)本，應(yīng)及時采集和送檢。
3、標(biāo)本送檢時間：上午7：30之前；下午上班后半小時。急診標(biāo)本根據(jù)臨床需要隨時送檢。
4、檢驗標(biāo)本接收人員接到標(biāo)本后，應(yīng)仔細(xì)核對標(biāo)本，確認(rèn)標(biāo)本數(shù)量。無標(biāo)簽或其他不符合標(biāo)本質(zhì)量要求的情況（如凝血、溶血，標(biāo)本量不當(dāng)，放置時間過長等），通知有關(guān)科室重新采集，并做好登記工作。
護(hù)理查對制度
目的：保證病人安全，防止事故發(fā)生。
適用范圍：處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護(hù)理操作。
正文：
1、醫(yī)囑查對制度
（1）處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。
（2）醫(yī)囑應(yīng)班班查對，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄。
（3）對有疑問的醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行。
2、服藥、注射、輸液查對制度
（1）服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和藥品有效期。
（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。
（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。
（4）凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名，陰性者方可使用。
（5）發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。
3、輸血查對制度
（1）查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。
（2）查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。
（3）查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損。
（4）查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。
（5）輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。
（6）輸血時，床邊雙人與病人核對姓名、床號、血型，在血袋上雙簽名。
4、飲食查對
（1）床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。
（2）病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。
（3）對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實。
護(hù)理不良事件上報制度
一、護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯及事故、護(hù)理并發(fā)癥(非難免壓瘡、靜脈炎等)、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件(燙傷、自殺、走失等)等情況。
二、不良事件分級
（一）警訓(xùn)事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
（二）不良后果事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。
（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
（四）臨界錯誤事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。
三、護(hù)理不良事件報告流程
（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時間通知主管醫(yī)師，配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。
（二） 護(hù)士長應(yīng)及時了解情況，于48小時內(nèi)電話上報護(hù)理部并及時在科室內(nèi)通報，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級別，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評價，同時制定整改措施，一周內(nèi)上交書面報告。
（三）各護(hù)理單元要有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，定期演練；建立登記本，及時據(jù)實登記。
（四）發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改銷毀。
（五）護(hù)理部對嚴(yán)重不良事件組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，有針對性地制定防范措施，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。對造成的不良影響做好有關(guān)善后工作。
四、管理
加強(qiáng)對全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護(hù)理人員主動上報不良事件。
舟山廣安醫(yī)院護(hù)理不良事件報告表
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事件發(fā)生 科室 |
事件發(fā)生 時間 |
上報 時間 |
患者 姓名 |
性別 | 住院號 | 年齡 |
患者 診斷 |
病人自理 能力 |
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當(dāng)事護(hù)士 姓名 |
年齡 | 學(xué)歷 | 職稱 | 工齡 |
發(fā)現(xiàn)人 姓名 |
年齡 | 學(xué)歷 | 工齡 | 職稱 |
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事件類型 □ |
1.用藥事件：□發(fā)藥錯誤、□未做皮試、□用藥錯誤、□藥物外滲、□藥物過期、□輸液反應(yīng)、□藥物不良反應(yīng)。 2.患者安全事件：□跌倒、□墜床、□走失、□壓瘡、□燙傷、□凍傷、□約束不良、□靜脈炎、□皮損、□誤吸、□護(hù)士計劃外拔管、□患者自行拔管、□自殘、□自殺、□患者交接失誤。 4.患者識別事件：□輸錯液、□手術(shù)病人錯誤、□手術(shù)部位錯誤、□抱錯嬰兒。 7.職業(yè)損傷事件：□針刺傷、□化學(xué)藥品損傷、□生理心理傷害、□他傷。 10.輸血事件：□血標(biāo)本采集錯誤、□血標(biāo)本送交接失誤、□輸血錯誤、□血液外滲、□血液浪費、□輸血反應(yīng)。 11.其它事件：□文書記錄、□院感、□公共設(shè)施、□非上列之異常事件等。 |
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| 事件描述 | |||||||||
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醫(yī)院護(hù)理 |
經(jīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制委員會討論討論，定性為： □警訓(xùn)事件 □不良后果事件 □未造成后果事件 □臨界錯誤事件 討論時間： 護(hù)理部主任簽名： |
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護(hù)理（不良）事件成因分析、討論及持續(xù)改進(jìn)記錄
| 討論時間 | 地點 | ||
| 主持人 | 記錄人 | ||
| 參加人員 | |||
| 成因分析 | |||
| 討論定性 | 經(jīng)科室質(zhì)量管理小組討論，定性為： □警訓(xùn)事件 □不良后果事件 □未造成后果事件 □臨界錯誤事件 |
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| 整改措施 | |||
| 護(hù)理部 指導(dǎo)意見 |
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主管領(lǐng)導(dǎo)意見 （警告事件） |
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說明：
本表于（警訓(xùn)事件、不良后果事件）發(fā)生72小時內(nèi)填寫完整，復(fù)印1份，復(fù)印件提交護(hù)理部，原件由科室保存；本表于（未造成后果事件、臨界錯誤事件）事件發(fā)生1周內(nèi)填寫完整，復(fù)印1份，復(fù)印件提交護(hù)理部，原件由科室保存。
1.護(hù)理不良事件分級
(1)警訓(xùn)事件：非預(yù)期的死亡、非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久 性功能喪失。 1)非預(yù)期的死亡：術(shù)后感染、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獲得肺栓塞導(dǎo)致死亡、足月嬰兒的死亡、自殺。2)與患者自然病程或潛在病情發(fā)展無關(guān)的永久性功能喪失。手術(shù)部位、操作錯誤、患者錯誤。3)輸血或血制品導(dǎo)致患者感染慢性或致命性疾病。4)兒童被誘拐或抱錯。5)工作場所暴力事件。
(2)不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成病人機(jī)體與功能損害。
(3)未造成后果事件：雖發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。
(4)臨界錯誤事件：由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
2.護(hù)理不良事件報告流程
1、（警訓(xùn)事件、不良后果事件）護(hù)理不良事件報告流程：立即電話報告，當(dāng)事人→值班醫(yī)師、護(hù)士長、科主任（節(jié)假日、夜班報總值班）→護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科→主管院領(lǐng)導(dǎo)，于48小時內(nèi)填寫紙質(zhì)上報表，復(fù)印一份，復(fù)印件提交護(hù)理部，原件由科室保存，48小時內(nèi)上報“護(hù)理（不良）事件成因分析、討論及持續(xù)改進(jìn)記錄”。
2、（未造成后果事件、臨界錯誤事件）護(hù)理不良事件48小時內(nèi)電話報告，填寫紙質(zhì)上報表，復(fù)印一份，復(fù)印件提交護(hù)理部，原件由科室保存,一周內(nèi)上報“護(hù)理（不良）事件成因分析、討論及持續(xù)改進(jìn)記錄”。
3、科室發(fā)生的護(hù)理不良事件必須主動報告，遲報、漏報、瞞報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)重處。
護(hù)理質(zhì)量檢查制度
1、成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組，定期討論修訂護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。
2、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查：對各病區(qū)檢查的標(biāo)準(zhǔn)和抽查人數(shù)相同，體現(xiàn)公平公正。
3、橫向與縱向檢查相結(jié)合：檢查時安排各護(hù)士長新老搭配，交叉檢查，避免由于經(jīng)驗不足，不易發(fā)現(xiàn)問題或發(fā)現(xiàn)問題不準(zhǔn)等。
4、重點檢查
（1）每月檢查內(nèi)容根據(jù)護(hù)理工作中存在的主要問題及薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行安排。
（2）重點檢查實質(zhì)內(nèi)容：如檢查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與抽查護(hù)士對學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握程度相結(jié)合，考核護(hù)士的?？浦R和應(yīng)急能力等。
5、定期檢查與隨機(jī)檢查相結(jié)合
（1）每月安排進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量檢查，由各質(zhì)控組長負(fù)責(zé)召集檢查組成員檢查。
（2）每季進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量大檢查，由護(hù)理部帶領(lǐng)護(hù)士長檢查。
（3）節(jié)假日前由護(hù)理部組織重點檢查搶救儀器藥品、危重病人、毒麻限劇藥品管理、護(hù)士的排班情況等。
（4）隨機(jī)檢查。護(hù)理部隨機(jī)到各病區(qū)檢查護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出改進(jìn)，不計入護(hù)理質(zhì)量考核。
（5）平時工作時間與特殊時間檢查相結(jié)合。檢查一般安排在平時工作時間，必要時檢查節(jié)假日和早晨護(hù)理工作質(zhì)量。
（6）重視反饋和改進(jìn)。各質(zhì)控組檢查后及時將問題反饋于相關(guān)科室，并要求及時作出整改，對檢查時發(fā)現(xiàn)的問題予以跟蹤抽查，如未作改進(jìn)加倍扣分。質(zhì)控組長每月30日前將檢查結(jié)果上報護(hù)理部。
（7）建立護(hù)理質(zhì)量檢查通報制度。每月護(hù)士長會議上通報各科護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問題，特殊問題點到具體科室，各科互相借鑒。
（8）執(zhí)行獎懲機(jī)制。護(hù)理部質(zhì)量檢查與科室評先及護(hù)士長考評相結(jié)合，各病區(qū)要將檢查中存在的問題責(zé)任落實到人，與護(hù)士的考核相結(jié)合。隨著護(hù)理工作、病人需求的不斷變化，護(hù)理質(zhì)量檢查的內(nèi)容和方法也將隨之不斷改進(jìn)。通過檢查，確保護(hù)理工作的安全、優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定、發(fā)展，達(dá)到護(hù)理質(zhì)控的目的。
護(hù)理文書書寫要求
一、護(hù)理文書書寫的基本概念
護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。
護(hù)理文書書寫主要包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)清點記錄單等。
二、護(hù)理文書書寫的基本要求
（1）護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
（2）護(hù)理文書除特殊說明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。
（3）護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。
（4）護(hù)理文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。實習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護(hù)理人員審閱，雙簽名。具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的進(jìn)修護(hù)士書寫護(hù)理文書，要先經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況經(jīng)認(rèn)定后方能單獨簽名。
（5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
（6）因搶救急、危重病患者未能即時書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。
（7）護(hù)理文書書寫采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時只填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。
生命體征測量等護(hù)理記錄相關(guān)規(guī)定
根據(jù)相關(guān)質(zhì)控要求，進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一生命體征測量等相關(guān)護(hù)理記錄，為護(hù)理安全提供保障和法律依據(jù)，現(xiàn)規(guī)定如下
（一）待術(shù)病人術(shù)前一天18:00，測量生命體征一次，并記錄。
（二）病?；虿≈夭∪顺Ｒ?guī)測量體溫、脈搏、呼吸六次（每4小時一次），并記錄。
（三）5周歲以下兒童不需測量血壓。10歲以下兒童一級護(hù)理測量體溫、脈搏、呼吸一日三次，二級護(hù)理測量體溫、脈搏、呼吸一日二次。
（四）血交叉試驗醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑均需雙簽名。
（五）護(hù)病記錄特級護(hù)理每小時記錄一次，病危二小時一次，病重四小時一次，一級護(hù)理一天一次，二級護(hù)理、三級護(hù)理一周記錄一次。如病情變化等特殊情況及時記錄。
（六）PCA記錄：回病房后四小時內(nèi)每小時記錄一次，四小時后每二小時記錄一次至二十四小時，二十四小時后每四小時記錄一次至停止，停止后一小時內(nèi)再次評估。
患者身份識別制度
1、患者身份識別方法：
患者身份識別方法包括床頭卡核對、雙向式核對（開放式詢問核對）、“腕帶”標(biāo)識核對、病歷牌（卡）核對、注射座位單核對、醫(yī)?？ê藢σ约吧矸葑C、戶口本等有效證件核對等。
（1）床頭卡核對法：
患者入院時護(hù)士應(yīng)正確填寫床頭卡信息，并雙人核對。床頭卡信息內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、住院號、科別、診斷等。
（2）“腕帶”標(biāo)識核對法：
醫(yī)院要求所有的患者均應(yīng)使用“腕帶”識別法，一切醫(yī)護(hù)操作之前均應(yīng)以“腕帶”上的患者信息作為查對依據(jù)。“腕帶”標(biāo)識記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷等。“腕帶”標(biāo)識填寫的識別信息必須經(jīng)雙人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)兩人核對。佩戴“腕帶”標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚有無擦傷，血運良好。
2、醫(yī)務(wù)人員在對病人執(zhí)行給藥、采集標(biāo)本、輸血、換藥等醫(yī)療操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用2種患者身份識別方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。開展請患者說出自己名字后再次核對確認(rèn)患者姓名的“雙向式”核對方法。
3、醫(yī)務(wù)人員在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，應(yīng)主動與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。
4、院內(nèi)轉(zhuǎn)送、接收患者時，轉(zhuǎn)、接者必須同時使用2種患者身份識別方法正確識別患者身份。
5、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時，必須及時更新“腕帶”、床頭卡信息，并做到雙人核對，確?；颊呱矸葑R別信息的準(zhǔn)確。
患者身份識別流程
1、急診患者身份識別流程
（1）急診護(hù)士接診時，清醒患者應(yīng)正確填寫病歷卡，急診搶救室的手術(shù)患者、以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙等無法進(jìn)行有效溝通的病人，除填寫病歷卡外還應(yīng)填寫“腕帶”信息，并雙人核對。在轉(zhuǎn)送病房時，清醒患者病房護(hù)士和急診護(hù)士應(yīng)用病歷卡核對和雙向式核對法核對患者的身份進(jìn)行確認(rèn)。其他患者交接時應(yīng)用病歷卡核對和“腕帶”標(biāo)識核對法對患者的身份進(jìn)行確認(rèn)。
（2）對身份無法識別的無主患者實施編號信息登記法，由急診醫(yī)護(hù)人員共同對患者進(jìn)行檢查后，進(jìn)行患者信息的編號登記，除在病歷中登記外，還需將編號信息雙人核對后正確填寫在腕帶上。轉(zhuǎn)科時，急診護(hù)士與病房護(hù)士應(yīng)將病歷編號和“腕帶”信息進(jìn)行交接確認(rèn)。
（3）對重大特發(fā)事件大批患者，接診護(hù)士按急診分診程序（死亡黑色、重癥紅色、中度黃色、輕者綠色）對患者進(jìn)行分類編號標(biāo)識，專人全程負(fù)責(zé)。
2、病房患者身份識別流程
（1）住院患者必須建立床頭卡，使用“腕帶”標(biāo)識，所有信息正確填寫后，應(yīng)雙人核對。
（2）住院患者在執(zhí)行給藥、采集標(biāo)本、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等醫(yī)療護(hù)理操作前，應(yīng)使用2種身份識別方法對患者身份進(jìn)行識別。開展請患者說出自己名字后再次核對確認(rèn)患者姓名的“雙向式”核對方法。
（3）病房患者轉(zhuǎn)科時，交接護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者情況使用2種身份識別方法對患者身份進(jìn)行識別確認(rèn)。
3、手術(shù)患者身份識別流程
（1）手術(shù)室接病人時，雙方應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左右）以及“腕帶”標(biāo)識信息等。應(yīng)同時使用2種身份識別方法對患者身份進(jìn)行正確識別。
（2）手術(shù)人員手術(shù)或麻醉前應(yīng)對患者身份再次確認(rèn)。
（3）手術(shù)室患者送病房交接時，應(yīng)使用包括“腕帶”標(biāo)識核對法在內(nèi)的2種身份識別方法對患者身份識別。
4、監(jiān)護(hù)病房患者身份識別流程
（1）所有監(jiān)護(hù)病房病人入監(jiān)護(hù)病房時，均應(yīng)建立床頭卡和佩戴“腕帶”標(biāo)識，信息正確填寫后均應(yīng)雙人核對。
（2）患者轉(zhuǎn)入病房交接時，應(yīng)使用包括“腕帶”標(biāo)識核對法在內(nèi)的2種身份識別方法對患者進(jìn)行識別。
（3）無主患者的身份識別和交接同急診病人。
護(hù)理會診制度
一、對于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診的患者，請先向護(hù)理部提出申請。
二、填寫護(hù)理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護(hù)理會診的理由等。護(hù)理會診單按照要求填好，經(jīng)護(hù)士長簽字，打電話通知護(hù)理部。
三、護(hù)理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。
四、會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。
五、護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上。
六、參加護(hù)理會診的人員由護(hù)士長選派的護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。
七、所填護(hù)理會診單由護(hù)理部留檔。
防范跌倒、墜床及燙傷等意外的管理制度
一、高危意外病患預(yù)防制度
1、設(shè)立評估標(biāo)準(zhǔn)，及時評估和發(fā)現(xiàn)高危人群并建立醒目標(biāo)識，采取干預(yù)措施預(yù)防。
2、加強(qiáng)宣傳教育，提高醫(yī)患雙方對各類意外的防控意識。
3、對意外發(fā)生的高危人群，發(fā)放專用教育處方，多方式、多渠道宣教，注重實際效果。
4、隨時評估環(huán)境設(shè)施，雨天或地面潮濕時放置防滑警示標(biāo)志或鋪上防滑地毯。
5、充分有效利用病床護(hù)欄，及時取放，嚴(yán)禁跨越，定時檢查維修。
6、創(chuàng)造良好的病室安全環(huán)境，保持光線明亮、地面干凈無水跡，過道暢通無障礙物。
7、搬運轉(zhuǎn)送患者時保證運送工具性能良好，方法正確，妥善固定，保證安全。
8、加強(qiáng)與病患和家屬的溝通，定時巡視及時觀察，呼叫器隨手易取、熟練使用。
9、建立護(hù)理意外報告、分析、討論制度，定時分析討論、通報處理整改。
10、對意外發(fā)生的高危人群進(jìn)行監(jiān)控、登記、定時評估，評估結(jié)果和干預(yù)措施在護(hù)理記錄上體現(xiàn)，必要時有病患或家屬簽字。
二、高危意外發(fā)生病患的主要干預(yù)措施
1、鎖好床、輪椅等器具的輪子，確保其安全。
2、引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境，呼叫器放于病人易取位置。
3、建議穿防滑鞋，避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子。
4、當(dāng)病人頭暈時，確保其在床上休息；當(dāng)病人運動時，有人陪伴其左右。
5、對有潛在跌倒/墜床等意外危險的病人和家屬進(jìn)行教育并提供防范措施。
6、及時回應(yīng)病人的呼叫，定時進(jìn)行巡視，教會病人使用合適的助行器具。
7、必要時用合適的約束工具，以使跌倒/墜床等意外發(fā)生的可能減至最小。
8、環(huán)境保護(hù)措施：病房內(nèi)有充足的光線；地板干凈、不潮濕；危險環(huán)境有警示標(biāo)識；有潛在危險的障礙物要移開；有高危跌倒/墜床病人的標(biāo)識。
三、燙傷預(yù)防管理制度
1、評估醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的熱源，嚴(yán)格安全管理，防止發(fā)生燙傷意外。
2、加強(qiáng)電器、器械管理，嚴(yán)格操作規(guī)程，防止熏蒸儀等理療儀器所致的燙傷。
3、加強(qiáng)開水房管理，設(shè)立開水房防燙傷標(biāo)識，勸阻病人和家屬自行沖開水，病人熱水瓶統(tǒng)一放置床頭底下。
4、有效防止使用熱水袋、熱療時燙傷。
5、加強(qiáng)與病患和家屬的宣教溝通，防止其擅用電器或熱水袋發(fā)生意外燙傷。對不聽宣教不配合的病人或家屬應(yīng)在護(hù)理病歷上簽字。
6、進(jìn)行防火宣教，病區(qū)禁止吸煙，禁止使用明火。
四、建立意外事件報告制度，一旦發(fā)生，各病區(qū)應(yīng)做好案例分析并填寫意外事件報告單上報護(hù)理部，護(hù)理部每月組織討論分析、提出整改措施，做好程序改進(jìn)。
附：舟山廣安骨傷醫(yī)院
住院病人跌倒/墜床危險因子評估表
病區(qū) 床號 姓名 性別 年齡 住院號
診斷 入院日期
| 危險因子（可多選） | 分?jǐn)?shù) | 評估日期 | ||||
| 最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷 | 1 | |||||
| 意識障礙 | 1 | |||||
| 視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視） | 1 | |||||
| 活動障礙、肢體偏癱 | 3 | |||||
| 年齡（≥65歲） | 1 | |||||
| 體能虛弱（生活能部分自理，白天過半時間要臥床或坐椅） | 3 | |||||
| 頭暈、眩暈、體位性低血壓 | 2 | |||||
| 服用影響意識或活動的藥物： □散瞳劑□鎮(zhèn)靜安眠劑 □降壓利尿劑□鎮(zhèn)痙抗癲劑 □麻醉止痛藥 |
1 | |||||
| 住院中無家人或其他人員陪伴 | 1 | |||||
| 總分 | ||||||
| 評估者簽名 | ||||||
備注：
1、病人入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)、病情及用藥變化時，應(yīng)對跌倒/墜床的風(fēng)險進(jìn)行評估并記錄。
2、總分≥4分，需列為護(hù)理問題——高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評估一次，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施，告知患者與家屬并在告知單上簽字。
壓瘡申報管理制度
為進(jìn)一步規(guī)范壓瘡管理，有效控制難免壓瘡的發(fā)生，減少護(hù)理并發(fā)癥，提高專科護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理部成立壓瘡?？乒芾硇〗M，規(guī)范我院的壓瘡管理制度如下：
一、申報程序：
1、評估：護(hù)理人員對每個住院病人都應(yīng)進(jìn)行皮膚情況的評估，記錄評分。
根據(jù)評分判斷是否存在難免壓瘡的危險因素。發(fā)現(xiàn)帶入壓瘡需評估壓瘡的大小、部位、程度及引起壓瘡的主要原因、相關(guān)因素等，做好護(hù)理記錄。
2、申報時間：帶入壓瘡應(yīng)在12—24小時向病區(qū)護(hù)士長匯報，，并審核、記錄。難以確定的，報請壓瘡?？乒芾硇〗M會診認(rèn)定。對帶入壓瘡和評分≤12分的患者，應(yīng)及時填寫難免壓瘡申報表，48小時內(nèi)向壓瘡?？乒芾硇〗M匯報，并審核、記錄，遇節(jié)假日可先口頭匯報。護(hù)理部對申報病例進(jìn)行跟蹤、登記。
3、措施落實：凡是存在壓瘡風(fēng)險（Braden風(fēng)險評估≤18分），Braden風(fēng)險評估＞9分每日評估記錄，Braden風(fēng)險評估≤9分每班評估記錄。要求評估正確，壓瘡預(yù)防措施落實到位并有記錄。
4、評價與跟蹤：各科已報帶入或難免壓瘡的患者，應(yīng)及時評估疾病進(jìn)展及皮膚局部情況，并做好記錄（每周至少2次）。護(hù)理部或壓瘡管理小組每周1次跟蹤評價壓瘡情況，提出改進(jìn)和指導(dǎo)意見，做好監(jiān)控記錄。若病人轉(zhuǎn)科應(yīng)在跟蹤表和護(hù)理病情記錄中注明所轉(zhuǎn)科室，并將跟蹤表移交接收科室，接收科室做好交接評估和記錄。
二、終止跟蹤觀察：
符合下列條件時，護(hù)士應(yīng)及時將患者的皮膚情況作總結(jié)記錄，并報壓瘡?？乒芾硇〗M作最后認(rèn)定。申報跟蹤表上交護(hù)理部。
1、帶入壓瘡痊愈。
2、患者出院或死亡。
3、患者目前病區(qū)已不存在壓瘡危險因素或存在的危險因素已降低，不符合申報條件。
三、對已發(fā)生難免壓瘡的處理程序
1、對評分≤12分存在壓瘡危險因素的患者，若發(fā)生難免壓瘡后各科應(yīng)及時填寫難免壓瘡案例分析上報表，并對難免壓瘡發(fā)生的原因進(jìn)行討論、分析，提出整改的意見和建議，并在一周內(nèi)上報護(hù)理部。
2、護(hù)理部每月一次組織對各科上報的難免壓瘡案例進(jìn)行定性討論，作出處理意見。
附：難免（帶入）壓瘡申報表
難免（帶入）壓瘡申報表
病區(qū) 床號 姓名 年齡 住院號 診斷
預(yù)報日期 年 月 日 時 收到日期 月 日 時 隨訪日期 月 日 時
評估護(hù)士簽名 時間 護(hù)士長簽名 時間
壓瘡管理小組審核意見：
簽名 時間
Braden壓瘡危險預(yù)測表
|
評分 |
1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 評分 | 審核分 |
| 因素 | ||||||
| 1、感覺 | 完全受限 | 非常受限 | 輕度受限 | 未受限 | ||
| 2、潮濕 | 持續(xù)潮濕 | 潮濕 | 有時潮濕 | 極少潮濕 | ||
| 3、活動能力 | 臥床不起 | 局限于椅 | 偶爾行走 | 經(jīng)常行走 | ||
| 4、移動能力 | 完全無法移動 | 嚴(yán)重受限 | 輕度受限 | 不受限 | ||
| 5、營養(yǎng) | 非常差 | 可能不足 | 足夠 | 非常好 | ||
| 6、摩擦力和剪切力 | 已成為問題 | 有潛在問題 | 無明顯問題 | |||
| 合計 | ||||||
評估值：分?jǐn)?shù)23～6分，分?jǐn)?shù)越低越危險。
輕度危險：15～18分；中度危險：13～14分；高度危險：10～12分；極度危險：≤9分。
預(yù)防措施落實
| 護(hù)理 | 措施 | 落實情況 | |
| 是 | 否 | ||
| 1、有效的整體皮膚護(hù)理，預(yù)防進(jìn)一步皮膚損傷 | 每天常規(guī)皮膚檢查、記錄 | ||
| 保持皮膚清潔、干燥 | |||
| 采用措施防止或減少大小便失禁周圍皮膚的侵蝕 | |||
| 使用保護(hù)敷料或預(yù)防褥瘡藥物 | |||
| 適當(dāng)營養(yǎng)支持 | |||
| 2、減輕壓力 | 氣墊床 | ||
| 普通床 | |||
| 局部減壓：（選擇）枕頭 | |||
| 海綿墊 | |||
| 其他 | |||
| 3、改變體位 | 翻身 | ||
| 鼓勵患者活動 | |||
| 4、其他措施 | |||
導(dǎo)管安全管理制度
一、導(dǎo)管安全管理制度
1、應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者管路滑脫的危險因素，落實防范措施做好交接班。
2、對患者及家屬及時進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。
3、加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況并做好護(hù)理記錄，對存在管路滑脫危險的患者應(yīng)安排陪護(hù)。
4、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案。當(dāng)管路滑脫發(fā)生時，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者的損害。
5、當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長匯報，科室組織討論，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況、后果、科室處理意見等填寫護(hù)理意外報表及時報護(hù)理部。
6、發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞 不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。
7、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，通報全院，不斷完善制度提高質(zhì)量。
二、導(dǎo)管管理要求
1、導(dǎo)管按風(fēng)險程度分三類，不管哪一類均要做好標(biāo)識、妥善固定，實施有效的安全教育。
（1）高危導(dǎo)管：氣管插管、氣管切開套管、胸腔引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管等。
（2）中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈導(dǎo)管、傷口引流管等。
（3）低危導(dǎo)管：普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等。
2、導(dǎo)管評估、記錄要求
（1）評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定和通暢情況、護(hù)理措施及宣教等。
（2）評估時間：高危導(dǎo)管——至少每4小時評估一次，有情況隨時評估；中危導(dǎo)管——至少每班評估一次，有情況隨時評估；低危導(dǎo)管——至少每天評估一次，有情況隨時評估。
（3）記錄要求：評估內(nèi)容應(yīng)及時記錄于導(dǎo)管評估單上，異常情況護(hù)理記錄上要有反映；發(fā)生導(dǎo)管滑脫或拔除各類導(dǎo)管必須在護(hù)理記錄單上及時記錄。
三、導(dǎo)管管理規(guī)范：
（1）各類導(dǎo)管必須按風(fēng)險程度明確標(biāo)識，高危——紅色，中危——黃色，
低危——白色。標(biāo)簽上有名稱、留置時間、深度等重要信息，列入交接內(nèi)容。
（2）護(hù)理人員必須掌握導(dǎo)管的作用與護(hù)理要求。
（3）病人轉(zhuǎn)科時列入交接內(nèi)容有記錄，并進(jìn)行現(xiàn)場詳細(xì)交接。
附：導(dǎo)管評估記錄單樣本：
| 導(dǎo)管名稱 | 評估時間 | 深度 | 固定 | 標(biāo)識 | 通暢 | 局部情況 | 護(hù)理措施與宣教 | 簽名 |
重危病人護(hù)理管理制度
1、嚴(yán)格交接班制度，Ⅰ級護(hù)理病人需做好口頭、書面、床邊交接，并及時在危重病人交接單上簽名。
2、值班護(hù)士須掌握重危病人的情況，做到六知道：床號、姓名、診斷、病情（含重要特殊檢查結(jié)果）、心理與支持系統(tǒng)狀況、治療護(hù)理措施。
3、根據(jù)各科室疾病特點，掌握專科護(hù)理常規(guī)（中醫(yī)?？疲▽２。┳o(hù)理常規(guī)，系統(tǒng)實施整體護(hù)理及中醫(yī)辨證施護(hù)。
4、病情觀察符合實際，正確記錄出入量，相關(guān)護(hù)理記錄及時，符合規(guī)范要求。
5、根據(jù)分級護(hù)理要求實施巡視，定時監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生，病人呼喚隨時到位，具有應(yīng)急處理能力，配合搶救及時有效。
6、病人臥位舒適，符合病情治療需要，各種導(dǎo)管通暢，無逆流，放置正確，固定合理符合治療需求。臥床病人穿病員服。
7、做好重危病人的預(yù)見性護(hù)理，對有潛在墜床危險的病人應(yīng)有防護(hù)措施，按程序申報難免褥瘡，無護(hù)理意外和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。
8、病人床單位保持整潔，無血跡、無尿漬，生活護(hù)理到位，做好三短（頭發(fā)、胡須、指甲），六潔（口腔、頭發(fā)、手腳、皮膚、會陰、肛門），四送床頭（水、藥、飯、便器），臥床病人飯前洗手。
9、各種檢查及時，確保路途安全，重危病人有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，做好檢查前準(zhǔn)備及宣教，觀察檢查后反應(yīng)。
10、對病人及家屬健康宣教到位，解釋合理恰當(dāng)。
危重病人護(hù)理常規(guī)
1、將病人安置在監(jiān)護(hù)室或搶救室，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。
2、臥位與安全：根據(jù)病情給予正確臥位，對昏迷神志不清、煩躁不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，防止發(fā)生墜床、跌倒、導(dǎo)管滑脫等意外事件。
3、嚴(yán)密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)和神志、瞳孔等的觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生；保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。
4、落實危重病人手腕帶使用規(guī)范；嚴(yán)格執(zhí)行危重病人轉(zhuǎn)運交接制度。
5、根據(jù)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)程（中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程）落實相關(guān)護(hù)理措施；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格確保病人“三短六潔”。
6、認(rèn)真落實醫(yī)院感染控制制度，預(yù)防危重病人院內(nèi)感染的發(fā)生。
7、根據(jù)病人情況，落實相關(guān)溝通、告知、陪護(hù)措施，并做好相應(yīng)護(hù)理記錄。
8、認(rèn)真執(zhí)行疑難危重病人護(hù)理病例討論、會診制度。
9、心理護(hù)理：勤巡視，關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
危重病人轉(zhuǎn)運交接制度
1、凡危重、大手術(shù)患者轉(zhuǎn)運，必須由醫(yī)護(hù)人員全程陪同。
2、根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評估患者，填寫轉(zhuǎn)運單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。
3、保證轉(zhuǎn)運工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運過程中的安全，酌情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。
4、轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士立即備好備用床及必須物品。
5、患者入科時，護(hù)士應(yīng)主動迎接，并妥善地安置患者。
6、認(rèn)真評估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：患者治療要交清，患者檔案資料要交清，患者生命體征要交清，患者身上各種導(dǎo)管要交清，患者使用各種儀器要交清，患者皮膚情況要交清。據(jù)實填寫轉(zhuǎn)接單并雙簽名，通知醫(yī)生診治患者。
搶救車使用管理規(guī)定
為確保搶救工作順利進(jìn)行，對搶救車使用作如下規(guī)定。
1、搶救車定點放置。
2、搶救車專人管理，負(fù)責(zé)每月一次車內(nèi)物品、藥品的檢查清點，維修保養(yǎng)工作。負(fù)責(zé)人必須有高度的責(zé)任心，確保車內(nèi)藥品、物品處于良好的備用狀態(tài)。
3、搶救車內(nèi)物品藥品放置及數(shù)量嚴(yán)格按照規(guī)范放置（各科根據(jù)?？铺攸c備用的藥物及搶救物品須在清單中注明）。藥物應(yīng)在搶救藥品有效期登記單中注明有效期，以備搶救車封存?zhèn)溆煤箅S時檢查。
4、搶救車使用專用封條，封條用普通膠水平整地貼住啟封處，注明封存日期時間，簽全名。
5、搶救病人時，可直接拉開使用。搶救車使用完畢，由實施搶救者或指定人員進(jìn)行藥品、物品的檢查補(bǔ)充和清理。確保放置無誤后重新貼上封條，簽上時間和姓名。
6、搶救車內(nèi)物品、藥品每次清點檢查封存后，均須在專用的清點登記本中登記。特殊處理如：維修、藥品過期更換等也須加以注明，以備落實責(zé)任。
科內(nèi)高危藥品如何落實安全管理
高警訊藥品包括：高危藥品、高濃度注射用電解質(zhì)溶液、藥品名稱、包裝、標(biāo)簽相似、發(fā)音相似或同一種多種規(guī)格的藥品。
高警訊藥品中高危藥品采用紅底黑字或三角內(nèi)加！標(biāo)識，名稱、包裝、標(biāo)簽相似、發(fā)音相似藥品采用黃底黑字看似、聽似等相應(yīng)標(biāo)識，多規(guī)格藥品采用多角形標(biāo)示。
高危藥品是指那些本身毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重、藥理作用顯著或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥物。
高危藥品分（1）降血糖類藥品；（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥；（3）抗凝藥；（4）抗腫瘤藥，具有細(xì)胞毒性；（5）注射型高濃度電解質(zhì)；（6）抗痙攣、焦慮及安眠藥；（7）支氣管擴(kuò)張藥；（8）麻醉劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑；（9）心臟血管應(yīng)用的造影劑。
高危藥品管理 (1)電子系統(tǒng)在顯示高危藥品時，均以紅色、斜體加粗字樣顯示；（2）各調(diào)劑部門對高危藥品設(shè)專門的存放區(qū)域，并在存放架處設(shè)置警示性標(biāo)志牌；（3）護(hù)理站存放的高危藥品的品名、數(shù)量應(yīng)在藥劑科備案；（4）高危藥品的調(diào)劑及配置均需雙人核對；（5）高危藥品區(qū)藥房每月清點一次，科室備藥每日清點；（6）加強(qiáng)高危藥品檢測，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時上報。
臨床使用高危藥品（1）使用前醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行充分性安全性論證，有確切適應(yīng)癥才能使用；（2）配制時護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行雙人核對；（3）使用前嚴(yán)格執(zhí)行給藥的5R原則，核對患者姓名、床號、藥品名稱、藥物劑量給藥途徑；（4）使用時嚴(yán)密觀察給藥速度、外周穿刺點有無液體外滲等，必要時檢測血電解質(zhì)濃度。
須經(jīng)雙人核對的高危藥物：血管活性藥物、高濃度電解質(zhì)、胰島素、化療藥、麻醉和一類精神病藥物
高濃度電解質(zhì)藥品管理制度
高濃度電解質(zhì)藥品是指因使用錯誤或使用不當(dāng)易引發(fā)致命危險的藥品，為加強(qiáng)高濃度電解質(zhì)藥品的規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、落實患者安全目標(biāo)，結(jié)合我院藥品管理工作實際，特制定本制度。
1、高濃度電解質(zhì)屬高危藥品，應(yīng)設(shè)置在專門的區(qū)域，用紅底黑字醒目標(biāo)識；
2、信息系統(tǒng)在顯示高濃度電解質(zhì)時，均以紅色、斜體、加粗字樣顯示，起到警示作用；
3、高濃度電解質(zhì)調(diào)劑和臨床使用實行雙人復(fù)核制度，確保調(diào)劑和使用的準(zhǔn)確無誤；
4、高濃度電解質(zhì)使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用；
5、高濃度電解質(zhì)在使用時，嚴(yán)格執(zhí)行給藥的5R原則:核對病人姓名、床號、藥品名稱、藥物劑量及給藥途徑等五項內(nèi)容；
6、加強(qiáng)高濃度電解質(zhì)藥品的效期管理，保證先進(jìn)先出，并建立點帳制度，固定基數(shù)，藥劑科每月清點檢查一次，護(hù)理單元護(hù)士每日清點一次；
7、臨床藥師定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，重點加強(qiáng)高濃度電解質(zhì)的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員；
8、臨床應(yīng)用高濃度電解質(zhì)時要加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，觀察給藥濃度、速度、血電解質(zhì)變化、外周靜脈穿刺點有無液體滲出等，有異常及時處理和通知醫(yī)生;
9、定期（每季度）排查醫(yī)院內(nèi)使用藥品中與高濃度電解質(zhì)的外觀相似、藥品名稱發(fā)音相似的藥品清單，并采取相應(yīng)的防范措施；
10、醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)開設(shè)“用藥安全專區(qū)”，定期刊出病人用藥安全警示、病人用藥安全事件提醒等內(nèi)容；
11、每半年對高濃度電解質(zhì)目錄進(jìn)行更新，新引進(jìn)高濃度電解質(zhì)須經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后及時將藥品信息告知臨床。
重點藥物觀察制度
一、重點藥物包括：抗菌藥物、心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒化藥物、中樞性肌松藥、抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥等。
二、醫(yī)生開處方前詢問病人以前是否用過該種藥物，有過何種不良反應(yīng)，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱、用法、用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。
三、病人和家屬向醫(yī)師反映有用藥后不適和不良反應(yīng)時，醫(yī)生應(yīng)高度重視，認(rèn)真檢查，采取有效處置措施，注意與病人和家屬溝通的方式與技巧，避免誤解，提高病患依從性。
四、護(hù)士用藥前應(yīng)詢問病人的用藥情況，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱、用法、用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。靜脈用藥者用藥后護(hù)士必須按藥品說明書規(guī)定調(diào)節(jié)好滴速并加強(qiáng)觀察；一組輸注后更換下一組輸液后同樣應(yīng)加強(qiáng)觀察?？诜盟幱勺o(hù)士指導(dǎo)病人服用，并交待注意事項后方可離開，當(dāng)班護(hù)士詢問病人用藥后情況。
五、護(hù)士交班時，交班護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士介紹病房內(nèi)使用重點藥物患者的情況，以利于接班護(hù)士繼續(xù)執(zhí)行用藥后觀察。
六、出現(xiàn)不良反應(yīng)及時報告當(dāng)班醫(yī)生，并安撫病人、家屬，使配合治療。
七、當(dāng)班醫(yī)生接不良反應(yīng)報告，應(yīng)及時對病人進(jìn)行檢查，妥善處理，并填寫不良反應(yīng)報告表上報。
入院出院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院管理制度
一、入院
1、患者入院應(yīng)先到門(急)診建卡就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認(rèn)為確需住院治療者，開具《住院通知單》，患者及家屬持《住院通知單》、醫(yī)?；蜣r(nóng)保卡到住院處辦理入院手續(xù)后方可收住入院。工作人員應(yīng)主動告知患者及家屬到相關(guān)病區(qū)住院。
2、急、危、重、搶救患者可在辦理入院手續(xù)的同時送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先行接收并救治，同時督促家屬補(bǔ)齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。符合“綠色通道”救治原則患者按醫(yī)院“綠色通道”管理制度辦理相關(guān)住院手續(xù)。
3、病區(qū)護(hù)士對新入院患者應(yīng)主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，及時記錄相關(guān)信息，做好初步病情評估工作，包括測量血壓、體溫、脈搏、呼吸和體重等，做好入院介紹如環(huán)境、病房制度、分管醫(yī)生和護(hù)士等，并及時通知經(jīng)管或值班醫(yī)師進(jìn)行診治、搶救。
4、對急診手術(shù)或危重病人，病區(qū)當(dāng)班護(hù)士須立即做好器材、藥品等搶救準(zhǔn)備工作，并與護(hù)送者做好交接班。
5、門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續(xù)到病區(qū)后無床、候床等情況的發(fā)生。如病情危重者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)通知病區(qū)做好急救準(zhǔn)備，急診科應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病區(qū)，病區(qū)不得無故拒收任何患者。
二、出院
1、 患者出院需經(jīng)管醫(yī)生同意，必要時需科主任同意。由經(jīng)管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑并通知患者及家屬。
2、主班護(hù)士執(zhí)行出院醫(yī)囑，在住院費用結(jié)算后向住院處發(fā)送辦理出院通知，患者或家屬接到出院通知后到住院處辦理出院手續(xù)，取得出院結(jié)帳單后醫(yī)生出具出院小結(jié)。責(zé)任護(hù)士協(xié)助病人整理物品，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品，將出院帶藥交給病人，并講明服法及注意點。病人離開病房時，護(hù)士將病人送出病房。
3、 已下達(dá)出院醫(yī)囑的病人不得再申請檢查或予以治療，以免漏收費。
4、病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名。
5、符合出院條件而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院，必要時報告醫(yī)教科。
6、病人出院時，經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育工作，將相關(guān)注意事項向病人及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。
7、病區(qū)護(hù)士及時清理床單位用物，注銷各種卡片，整理病歷。
8、病人出院后必須嚴(yán)格進(jìn)行終末處置。
三、轉(zhuǎn)科
1、住院病人因病情需要轉(zhuǎn)往他科治療時，必須先請他科會診(詳見《會診管理制度》)，經(jīng)會診同意并做好病人或家屬的溝通工作后方可轉(zhuǎn)科。
2、轉(zhuǎn)科病人病歷要求按《浙江省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄。
3、轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)管醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護(hù)士通知對方科室，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。
4、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人攜帶病歷及有關(guān)資料陪護(hù)病人到轉(zhuǎn)入科室，并與轉(zhuǎn)入科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員做好交接。
5、如轉(zhuǎn)科室病人患有兩種以上不同疾病或原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對原有疾病的治療意見交待清楚，必要時應(yīng)進(jìn)行隨訪。
6、欲轉(zhuǎn)科而會診，雙方科室對是否立即轉(zhuǎn)科有爭議時，應(yīng)貫徹首科首診負(fù)責(zé)制的原則。如病人的病情確需轉(zhuǎn)科，經(jīng)會診后應(yīng)接收科室亦不得拒絕和推諉，必要時請醫(yī)教科或分管院領(lǐng)導(dǎo)裁決。
7、凡需轉(zhuǎn)科病人而原收住科室不請求會診，直接開出院，再重新辦理入院手續(xù)住他科，由此引起的不良后果，由原收住科室負(fù)全部責(zé)任。
四、轉(zhuǎn)院
1、嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)院，病人轉(zhuǎn)院的條件為：病情復(fù)雜，本院診療有困難者；需要采取本院尚未獲得準(zhǔn)入的治療手段的患者；其他需轉(zhuǎn)院的情形。
2、轉(zhuǎn)院必須經(jīng)過科主任、醫(yī)教科同意，并在轉(zhuǎn)院證明上簽字
3、經(jīng)科主任簽字的轉(zhuǎn)院證明，各院區(qū)醫(yī)務(wù)科提請分管院長審核簽字后醫(yī)務(wù)科蓋章方為有效。
4、經(jīng)治醫(yī)師出具病歷摘要，如患者或家屬需要，可按有關(guān)規(guī)定復(fù)印病歷資料。
5、對于危重病人，經(jīng)管醫(yī)生對轉(zhuǎn)院途中的風(fēng)險需認(rèn)真評估并向家屬充分告知，征得其同意后才能轉(zhuǎn)院。必要時，轉(zhuǎn)院科室派醫(yī)護(hù)人員隨救護(hù)車護(hù)送。
6、因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的病人，按自動出院處理。
7、轉(zhuǎn)院的費用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。
8、轉(zhuǎn)院病人的終末消毒同出院病人。
9、對轉(zhuǎn)入我院的病人，按新入院處理。
出院病人隨訪制度
為了將醫(yī)療服務(wù)延伸至出院后,使病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，特制訂出院病人隨訪制度。
1、各科出院病人建立住院信息登記檔案,內(nèi)容包括:姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話、住院治療結(jié)果、出院診斷和需要隨訪的內(nèi)容等。
2、隨訪對象:所有出院患者均在隨訪范圍內(nèi)。
3、隨訪方式:電話隨訪、上門隨訪、來院復(fù)診、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)隨訪等。
4、隨訪時間:病人出院2周內(nèi)隨訪一次;出院后2個月左右再次隨訪;需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人根據(jù)情況確定再次隨訪時間及隨訪方
5、隨訪的內(nèi)容包括:了解病人出院后的病情變化和康復(fù)情況,給予健康宣教,并征求病人或家屬對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員滿意度。
6、對出院病人的隨訪率必須達(dá)95%以上。
7、對隨訪結(jié)果每月進(jìn)行分析匯總,上報主管部門,并在院周會上通報,各有關(guān)部門和科室落實整改。
8、相關(guān)職能部門對出院病人信息登記和隨訪情況定期指導(dǎo)和督查。
護(hù)理薄弱、重點環(huán)節(jié)相關(guān)制度
護(hù)理部根據(jù)臨床護(hù)理工作實際，針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)（節(jié)假日；中午、夜間；危重病人、手術(shù)病人管理、轉(zhuǎn)運交接；高危藥品管理等）制定相關(guān)制度，如：患者身份識別制度、護(hù)理查對制度、應(yīng)急和特殊情況下的人力資源調(diào)配制度、護(hù)士長值班制度、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度、危重病人管理制度、危重病人轉(zhuǎn)運交接制度，高濃度電解質(zhì)藥品管理和使用制度。確保環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證護(hù)理安全。
病區(qū)配制室靜脈用藥混合調(diào)配操作規(guī)程
一、靜脈用藥混合調(diào)配操作規(guī)程
1、在調(diào)配操作前30分鐘，停止打掃，保持操作臺及環(huán)境清潔。
2、操作人員進(jìn)配制室要求衣帽整潔、戴口罩、洗手。
3、認(rèn)真核對用藥醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑擺放藥物，并再次核對確認(rèn)，粘貼標(biāo)簽。
4、除去西林瓶蓋，用碘伏棉簽消毒安瓿瓶頸或西林瓶膠塞及瓶頸。
5、選用適宜的一次性注射器，拆除外包裝，旋轉(zhuǎn)針頭連接注射器，確保針尖斜面與注射器刻度處于同一方向，規(guī)范抽取藥液。
6、抽取藥液時，注射器針尖斜面應(yīng)當(dāng)朝上，緊靠安瓿瓶頸口抽取藥液，然后注入輸液袋（瓶）中，輕輕搖勻。
7、溶解粉針劑，用注射器抽取適量靜脈注射用溶媒，注入于粉針劑的西林瓶內(nèi)，必要時可輕輕搖動，全部溶解混勻后，用同一注射器抽出藥液，注入輸液袋（瓶）內(nèi)，輕輕搖勻。
8、配制結(jié)束后，再次核對輸液標(biāo)簽與所用藥品名稱、規(guī)格、用量，確保準(zhǔn)確無誤。
9、配操作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)清潔整理，保持操作臺及配制室清潔整齊。
二、靜脈用藥混合調(diào)配注意事項：
1、不得采用交叉調(diào)配流程。
2、靜脈用藥調(diào)配所用的藥物，如果不是整瓶（支）用量，則必須將實際所用劑量在輸液標(biāo)簽上明顯標(biāo)識，以便校對。
3、若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按藥品說明書要求和藥品性質(zhì)順序加入。
4、調(diào)配過程中，發(fā)現(xiàn)有藥品配伍及疑問醫(yī)囑，應(yīng)及時與主管醫(yī)生聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再調(diào)配。
人性化人文關(guān)懷服務(wù)制度
一、病人私人財物的保管
（一）護(hù)士告知即將住院的病人，將住院期間非必需的貴重物品及私人財物帶回家。
（二）病人入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士告訴病人或家屬應(yīng)保管好自己隨身攜帶的貴重物品及私人財物，并為病人提供必需的被服及個人的衛(wèi)生用品。
（三）無家屬陪伴而需要保存私人物品的患者，責(zé)任護(hù)士按下列步驟處理：
1、病人清點物品后，放進(jìn)干凈的袋子內(nèi)，封好袋口，封口處由該處理人和病人本人簽名；如果病人昏迷，則由兩位處理人簽名；
2、貼上標(biāo)簽，寫上病人姓名、病歷號、日期，并附上物品清單；由病區(qū)暫時保管。
3、病人出院或家屬到院時，將物品交與病人或家屬。
4、如果病人死亡，則將物品上交保衛(wèi)科。
二、滿足病人精神需求的服務(wù)
（一）本人入院時，由責(zé)任護(hù)士詢問病人的宗教信仰和特殊飲食偏好情況，并在護(hù)理入院評估單上記錄，以體現(xiàn)醫(yī)院對病人價值觀和信仰的尊重。
（二）為病人提供醫(yī)療護(hù)理過程中，護(hù)理人員要充分考慮到病人的文化背景和宗教信仰對治療過程和病人反應(yīng)的影響。
（三）對于有特殊飲食偏好的病人，由責(zé)任護(hù)士通知營養(yǎng)室給予特殊照顧。
三、語言障礙、聽說功能受損病人的交流
（一）病人入院后責(zé)任護(hù)士評估病人語言交流情況，并記錄評估結(jié)果。
（二）對交流障礙的病人采取一定的措施，如提供翻譯人員，安排家屬陪伴，為病人提供紙筆，寫字板，畫片等交流工具，確保有效溝通。
四、保護(hù)病人的隱私
（一）治療操作時要注意保護(hù)病人的隱私，拉上床簾。
（二）除了護(hù)理、治療的需求，不私下討論病人的病史等相關(guān)病人隱私的話題。
（三）住院病人一覽表放于隱秘處，嚴(yán)防非醫(yī)務(wù)人員查看，嚴(yán)禁向病人未授權(quán)的人透露住院信息。
五、病人知情和參與的權(quán)利
（一）入院時向病人介紹醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、及整個住院的流程，消除病人的焦慮情緒。
（二）病人檢查治療前向病人解釋目的，取得病人的支持和配合。
（三）用藥前要向病人解釋目的，讓病人了解自己的用藥情況。
（四）檢查、化驗的異常結(jié)果酌情告知患者。
（五）手術(shù)、侵入性手術(shù)前告知病人，并根據(jù)醫(yī)院要求簽署知情同意書。
（六）惡性腫瘤病人先向家屬溝通是否采取保護(hù)性醫(yī)療，尊重家屬的意見。
（七）向病人實施護(hù)理措施前，要跟病人做好解釋工作，取得病人的配合，讓病人共同參與。
六、臨終關(guān)懷
（一）護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)以體恤之心，尊重臨終病人的權(quán)利，維護(hù)其舒適和尊嚴(yán)。
（二）評估
1、與疾病過程或治療有關(guān)的癥狀如惡心、呼吸窘迫等；導(dǎo)致癥狀緩解或加重的相關(guān)因素；現(xiàn)有癥狀的處理措施和病人的反應(yīng)。
2、生理舒適的需要。
3、病人/家屬的心理社會需求和宗教信仰。
4、病人/家屬對支持性治療或姑息性治療的需求。
5、其他可供選擇的治療環(huán)境。
6、家屬應(yīng)對危機(jī)的能力和病理性悲傷反應(yīng)的可能性。
（三）措施
1、根據(jù)病人和家屬的愿望，對原發(fā)疾病和繼發(fā)性癥狀進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚?/p>
2、控制疼痛。
3、心理精神支持。
（1）重視傾聽，提供機(jī)會讓其表達(dá)內(nèi)心的感受和意愿；
（2）尊重他們的需要；
（3）尊重病人及家屬的信仰、價值觀、意愿；
（4）對病人及家屬的社會、心理、情感、宗教和文化方面的需求作出反應(yīng)。
4、讓病人及家屬參與治療討論和決定的過程。
（1）告知病人的病情和治療方案。
（2）尊重病人及家屬的醫(yī)療決策。
5、落實病人/家屬的教育，包括對死亡過程的心理反應(yīng)、放棄進(jìn)一步治療的處理程序等。
（四）記錄
1、病人的需要。
2、治療措施和反應(yīng)。
3、病人/家屬教育和反應(yīng)。
保護(hù)性約束管理制度
保護(hù)性約束是指用合適的約束工具約束因心理、生理等原因造成不能自主控制行為的病人，防止其發(fā)生自傷/傷人、非計劃拔管等意外事件。
一、目的
約束因心理或生理因素具有自傷或傷人趨勢的病人的行為，以確保病人及其他人員的安全，為病人提供安全、有序、周到的醫(yī)療服務(wù)。同時，充分地尊重病人及家屬對病情的知情權(quán)及對治療的選擇權(quán)，尊重患者人格和尊嚴(yán)。
二、范圍
因心理、生理等原因造成不能自主控制行為需要保護(hù)性約束的病人。
三、要求
1、保護(hù)性約束一定要嚴(yán)格掌握指征，盡可能減少使用。
2、醫(yī)生或護(hù)士發(fā)現(xiàn)有需要采取措施約束病人行為的情況時，醫(yī)護(hù)之間要及時相互溝通，并在必要性進(jìn)行評估，向病人和/或家屬說明約束病人的必要性和方法，約束病人后可能出現(xiàn)的意外情況、拒絕約束可能造成的后果、家屬如何配合等情況，并記錄。
3、對病人采取約束措施后，護(hù)士要加強(qiáng)觀察，至少每小時巡視病人一次，檢查約束帶松緊是否合適、約束病人的器具是否安全、約束措施是否恰當(dāng)、病情是否允許終止約束等情況。除ICU病區(qū)外，其他病區(qū)受到約束的病人一般要求家屬留有能力看護(hù)病人的陪伴人員。
4、嚴(yán)重疾患病人，如果上述約束帶后或采取其他約束措施后，仍難以保證病人自身及其他人員的安全，要及時向醫(yī)務(wù)科或總值班報告，確保病人的安全。
5、在約束病人過程中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范，執(zhí)行《人性
化人文關(guān)懷服務(wù)制度》，充分尊重病人及家屬的價值觀、宗教信仰和文化背景，注意對病人個人隱私的保密。
護(hù)理實習(xí)生管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行本院各項規(guī)章制度，遵守學(xué)生守則。
2、熱愛專業(yè)，以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神。
3、儀表端正、整潔、規(guī)范、符合醫(yī)院要求。不帶耳環(huán)戒指，上班時間一律掛服務(wù)牌（要求：掛在上衣口袋外側(cè)），穿工作衣時一律不得出醫(yī)院大門（上街）。
4、注意護(hù)士形象，文明禮貌、舉止端莊、態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。
5、工作積極、主動、認(rèn)真、負(fù)責(zé)，不怕苦、不怕累，不計較工作時間和個人得失。
6、尊敬老師、遵守紀(jì)律，服從護(hù)士長、帶教老師安排。
7、每天提前半小時上班，不遲到、不早退，嚴(yán)格執(zhí)行請假制度。
8、未經(jīng)許可擅自離開工作崗位不上班或擅自調(diào)班，一律作曠課處理。
9、上班時間不打私人電話、會客，不帶傳呼機(jī)、手機(jī)等，違反者按醫(yī)院規(guī)定處理。
10、尊重病人的人格和權(quán)利，不能收取病人錢財、禮物等物品，違者按醫(yī)院規(guī)定處理。
11、認(rèn)真實習(xí)，禁止從事傳銷等兼職活動，違者退回學(xué)校，不再安排實習(xí)。
12、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，熟悉各?？谱o(hù)理常規(guī)。
13、做好安全護(hù)理，三查七對，嚴(yán)防差錯事故。實習(xí)期間，發(fā)生嚴(yán)重差錯補(bǔ)實習(xí)，時間根據(jù)性質(zhì)而定。
14、按照各科《實習(xí)大綱》要求，制定周計劃、目標(biāo)，完成實習(xí)任務(wù)。
15、及時完成實習(xí)筆記，每周由帶教老師審閱1次，并簽名。護(hù)理部、科護(hù)士長或總帶教老師隨機(jī)抽查。
16、各科每二周一次小講課，要求學(xué)生按時參加，對無故不參加者按曠課處理。每月護(hù)理部或科護(hù)士長隨機(jī)抽查。
17、護(hù)理部根據(jù)實習(xí)計劃，定期組織實習(xí)生進(jìn)行全院性專業(yè)理論考核。完成
各科規(guī)定項目的出科前技能考核，并作為平時成績之一。
18、實習(xí)期間違反規(guī)章制度，經(jīng)護(hù)士長、帶教老師多次教育無效，實習(xí)表現(xiàn)考評不合格者，醫(yī)院將退回學(xué)校，不再安排實習(xí)。
19、實習(xí)期間服從科室安排參加值班。值班者一律留院住宿，不得擅自回學(xué)校、寢室等院外往宿，違者按醫(yī)院規(guī)定處理，如發(fā)生意外一切后果自負(fù)。值班結(jié)束處理完該做的工作，經(jīng)老師同意方可離開科室休息。
20、每一輪實習(xí)結(jié)束，及時填寫并上交實習(xí)手冊。
21、對實習(xí)醫(yī)院的組織、設(shè)備、科研等涉及有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)字等屬于保密范圍的材料，不得向外泄露。
22、在向病人或家屬解釋病情時，特別是有醫(yī)療糾紛的病人，需事先經(jīng)得帶教老師同意。
23、觀察病情、護(hù)理書寫記錄等有假造記錄等惡劣行為者，按醫(yī)院規(guī)定處理并取消實習(xí)。
24、為病人保守秘密，實行保護(hù)性醫(yī)療制度，不泄露病人隱私。
25、同學(xué)之間互相協(xié)助，互學(xué)互尊。
26、講究衛(wèi)生，保持作息場地衛(wèi)生清潔。嚴(yán)禁在宿舍內(nèi)燒飯、留客住宿。
27、各學(xué)校大組長（班長），在實習(xí)期間，對同學(xué)反映的情況和建議及時上報護(hù)理部，以便及時解決。
28、實習(xí)期間破損賠償制度。
（1）實習(xí)中要節(jié)約用電、用水、用紙，愛護(hù)公共財物，防止破損，一旦發(fā)現(xiàn)損壞，應(yīng)實事求是，以誠實的態(tài)度立即報告帶教老師、護(hù)士長，按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行賠償。
（2）不能拿醫(yī)院的紗布、棉球、酒精、藥品等一次性用品，違者按3倍罰款。
29、請假制度：
（1）請假基本程序：填請假條→病區(qū)護(hù)士長簽名→護(hù)理部同意簽名→請假
條交還護(hù)士長，最終歸檔護(hù)理部。
（2）實習(xí)生未辦請假手續(xù)擅自休息的按曠實習(xí)處理。緊急情況可先按請假程序電話請假，返回后再補(bǔ)填請假條。
（3）實習(xí)期間原則上不請事假，如確實需要請事假，需通過護(hù)理部同意簽名，并補(bǔ)實習(xí)。對參加學(xué)校組織的考試、學(xué)習(xí)等活動和請事假一周以上者必須由學(xué)校出具證明，方可準(zhǔn)假。
（4）病假
① 急診：出具就診醫(yī)院的急診醫(yī)療證明，并填寫請假條→病區(qū)護(hù)士長簽名→護(hù)理部蓋章→交還護(hù)士長。
② 病假證明：實習(xí)醫(yī)院的本院醫(yī)生簽名→門診或急診科蓋章→護(hù)士長→護(hù)理部。
③ 實習(xí)期間如病假連續(xù)一周以上需補(bǔ)實習(xí)，上報護(hù)理部，由護(hù)理部安排補(bǔ)實習(xí)。
（5）實習(xí)期間就業(yè)假需補(bǔ)實習(xí)，一般按實際天數(shù)計算，如當(dāng)天請假，需按1.5倍補(bǔ)假。
30、遲到、曠實習(xí)處理辦法：
（1）遲到需作書面檢討。
（2）遲到或早退3次，補(bǔ)實習(xí)半天，依次類推。
（3）曠實習(xí)半天，補(bǔ)實習(xí)1天，并取消參加優(yōu)秀實習(xí)生評選。
（4）曠實習(xí)一天，補(bǔ)實習(xí)一周，并作實習(xí)總評降級評分處理。
（5）曠實習(xí)1周，補(bǔ)實習(xí)1月，并作實習(xí)總評不合格評分處理。
護(hù)理實習(xí)帶教雙向評價制度
目的：
1、加強(qiáng)師生溝通，及時、全面、動態(tài)地了解學(xué)生的實習(xí)情況和老師的帶教質(zhì)量，及時反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
2、幫助教師了解存在的問題和改善帶教的途徑，更加有效地履行他們的職責(zé)，從而提高教育教學(xué)質(zhì)量。
3、幫助學(xué)生及時了解理論和實踐技能的不足，明確下一階段努力的方向。
評價原則與方法：
一、評價原則
客觀、真實、準(zhǔn)確、及時。
二、評價方法
每一輪實習(xí)生實習(xí)結(jié)束，由帶教老師根據(jù)《帶教老師對學(xué)生的評價》的評價要求，對實習(xí)生進(jìn)行評價，出科后3天內(nèi)將《帶教老師對學(xué)生的評價表》上交護(hù)理部，護(hù)理部及時反饋存在問題，并進(jìn)行改進(jìn)，持續(xù)提高帶教質(zhì)量。實習(xí)同學(xué)填寫《實習(xí)生對帶教老師的評價表》，實習(xí)結(jié)束前將評價表上交護(hù)理部。
護(hù)士進(jìn)修管理制度
1、來院進(jìn)修護(hù)士必須持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，必須經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)職能部門審批同意辦理正常進(jìn)修手續(xù)。
2、進(jìn)修學(xué)習(xí)的科室、項目、內(nèi)容，必須以進(jìn)修申請表填寫內(nèi)容為準(zhǔn)，不得隨意更改要求。
3、進(jìn)修人員在進(jìn)修期間應(yīng)自覺遵守所在科室、部門的規(guī)章制度和操作規(guī)程等，服從護(hù)理部和護(hù)士長安排，參加病區(qū)相應(yīng)崗位的輪班工作。
4、為保證進(jìn)修質(zhì)量和進(jìn)程，護(hù)理部必須提供進(jìn)修表，進(jìn)修者按進(jìn)修計劃，在護(hù)士長指導(dǎo)幫助下，完成進(jìn)修項目，并認(rèn)真填寫進(jìn)修表，出科前做好小結(jié)，及時交護(hù)士長，科室按時作好出科鑒定。
5、進(jìn)修時間一般不少于6個月，特殊情況可3個月，但不能經(jīng)常請假、缺席，自行要求提前結(jié)束的必須與進(jìn)修單位聯(lián)系認(rèn)可，不能如期完成進(jìn)修計劃應(yīng)由本人負(fù)責(zé)，并不予作進(jìn)修鑒定。
6、適時、適宜安排進(jìn)修人員參加本院各項業(yè)務(wù)活動、教學(xué)查房及科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的觀摩學(xué)習(xí)。
7、進(jìn)修科室應(yīng)根據(jù)進(jìn)修要求制定切實可行的進(jìn)修計劃，指定專人帶教，定時進(jìn)行小講課、示教等輔導(dǎo)。
8、護(hù)理部分管教育人員應(yīng)經(jīng)常深入科室，掌握進(jìn)修護(hù)士學(xué)習(xí)情況，定期評估進(jìn)修質(zhì)量，確保學(xué)習(xí)實效。
病房管理規(guī)范
1、保持病房整潔、安全、溫馨、安靜。
2、床單位位置固定、保持整潔。地面、窗臺不得堆放雜物。
3、病人床單、被褥應(yīng)保持清潔、平整、干燥、至少每周更換一次。臥床病人應(yīng)穿病員服，定時更換，保持清潔。
4、病室定時開窗通風(fēng)（或裝通風(fēng)設(shè)備），冷暖適宜，室內(nèi)陳設(shè)、地面、走廊、墻壁、門窗清潔、無異味。
5、工作人員說話輕、放物輕、走路輕、開關(guān)門窗輕，上班應(yīng)穿工作鞋。門軸、平車、治療車等噪聲小，定期清潔及擦油。
6、使用氧氣做到四防（防熱、防火、防油、防震），室內(nèi)禁止吸煙。
7、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理及查對制度，預(yù)防事故的發(fā)生。
8、做好兒童、昏迷、老年、殘疾病人的安全護(hù)理，病床應(yīng)加設(shè)護(hù)攔，防止墜床、跌倒、燙傷等護(hù)理意外發(fā)生。危重病人轉(zhuǎn)科或檢查應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，必要時準(zhǔn)備搶救器械和藥品。
9、治療、操作時間合理。藥、飯菜、水等送到床前。
10、病房使用的儀器、設(shè)備及器材由專人保管，定期維護(hù)、保養(yǎng)、建立帳目，做到定人、定量、定位、定時。若有遺失或損壞應(yīng)查明原因，適當(dāng)處理。
11、應(yīng)向入院病人做好入院介紹，并由病人或家屬簽字。
12、每月召開一次征求病人意見座談會、護(hù)理工作討論會，落實整改措施。
治療室管理規(guī)范
1、進(jìn)入治療室，必須戴工作帽，無菌操作必須戴口罩，操作前洗手，非工作人員不得入內(nèi)。
2、室內(nèi)布局合理、嚴(yán)格區(qū)別清潔區(qū)和污染區(qū)，無菌物品專柜放置。
3、嚴(yán)格執(zhí)行物品、藥品及器材管理制度。
4、各種操作治療盤內(nèi)物品齊全，保持清潔，每天檢查。
5、治療車的上層為清潔區(qū)，擺放操作用物，下層為污染區(qū)。
6、冰箱物品放置有序，溫度符合要求，藥品標(biāo)簽清楚，定期清潔除霜，無私人物品。
7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。
換藥室管理規(guī)范
1、進(jìn)入換藥室應(yīng)穿工作服、戴工作帽，操作前戴口罩、洗手。非工作人員不得擅自入內(nèi)。
2、無菌物品放于固定位置、標(biāo)簽明顯、注明日期，過期重新滅菌。
3、做好換藥一切準(zhǔn)備工作。換藥前后應(yīng)嚴(yán)格洗手（消毒液擦手），必要時用消毒液泡手。
4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥物品保持無菌，打開無菌溶液及無菌物品須在24內(nèi)小時使用，并注明啟用時間。
5、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)及污染區(qū)，操作時無菌物品與污染物品應(yīng)分別放置，切勿混淆。
6、嚴(yán)格按換藥原則，先處理清潔創(chuàng)口后處理感染傷口，污染的敷料須立即置于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)，不隨意亂丟。破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染敷料應(yīng)放入雙層醫(yī)用垃圾袋，密閉運送，焚燒處理。
7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及物品器材保管制度。
手術(shù)室護(hù)理管理規(guī)范
一、一般管理要求
1、手術(shù)室入口處設(shè)專人管理，未經(jīng)許可不準(zhǔn)擅自進(jìn)入，凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋、戴好口罩，離開手術(shù)室時交還。不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入無菌區(qū)。注意內(nèi)衣、頭發(fā)勿外露，不戴首飾。嚴(yán)重上呼吸道及皮膚感染者，不宜參加手術(shù)。
2、手術(shù)室分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，各區(qū)均應(yīng)有明顯標(biāo)記或標(biāo)牌。
3、各科擇期手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前一天下午3時前將手術(shù)通知單送至手術(shù)室?；加懈窝住⒔Y(jié)核、艾滋病等傳染病者需注明。急診搶救手術(shù)可先口頭通知，再補(bǔ)手術(shù)通知單。
4、護(hù)士長按擇期手術(shù)通知單安排洗手護(hù)士和巡回護(hù)士，由護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)所用的儀器、設(shè)備、器械、物品等。病人入手術(shù)室后，巡回護(hù)士按手術(shù)通知單核對姓名、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、檢查備皮等術(shù)前準(zhǔn)備情況。
5、嚴(yán)格執(zhí)行清點和查對制度，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士在術(shù)前、關(guān)閉體腔前后、術(shù)畢共同清點手術(shù)用的器械、敷料等物品并記錄。
6、協(xié)助觀察病情，保證靜脈輸液通暢，配合手術(shù)順利進(jìn)行。
7、手術(shù)室工作人員或手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)和消毒隔離制度。有菌無菌手術(shù)分室進(jìn)行，先無菌手術(shù)，后有菌手術(shù)，特殊感染須經(jīng)特殊消毒滅菌處理。
8、室內(nèi)保持嚴(yán)肅、安靜、禁止高聲喧嘩，手術(shù)時必須注意力集中，手術(shù)期間不就坐，除非特殊需要。
9、手術(shù)室應(yīng)常備各科急診手術(shù)包及搶救器材，對器械、物品、布類等應(yīng)定期清點、維護(hù)、報損及補(bǔ)充。手術(shù)器械不得外借，否則須經(jīng)醫(yī)教科同意。
10、四類手術(shù)病人應(yīng)開展術(shù)前訪視、健康教育及術(shù)后回訪制度，并有記錄。
11、巡回護(hù)士和洗手護(hù)士應(yīng)及時完成手術(shù)清點記錄單。
二、安全管理
1、手術(shù)室應(yīng)24h有護(hù)士值班，隨時配合急診手術(shù)。
2、手術(shù)期間應(yīng)注意病人的體位、床單平整、干燥、觀察受壓部位皮膚，必要時按摩，防止壓瘡。為防止煩躁病人墜床，可用約束帶保護(hù)，需有人看護(hù)。
3、手術(shù)室電器設(shè)備，如電刀、插燈應(yīng)定期檢查。手術(shù)結(jié)束時及時切斷電源。
4、認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。值班人員巡視各手術(shù)間，負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水電、門窗的安全檢查及大門的安全，發(fā)現(xiàn)意外情況立即報告有關(guān)部門、院部領(lǐng)導(dǎo)。非值班人員勿任意進(jìn)入手術(shù)室。
5、妥善保存標(biāo)本，及時送檢并記錄。
6、對進(jìn)修生、實習(xí)生嚴(yán)格管理，實習(xí)護(hù)士必須在注冊護(hù)士指導(dǎo)下工作。
7、定時檢查接送平車、手術(shù)臺等性能，防止零部件、螺絲帽松動或脫落，保證正常運轉(zhuǎn)。
三、手術(shù)室儀器設(shè)備使用管理制度
1、手術(shù)室內(nèi)所有儀器設(shè)備均需建立賬目，每年清點一次，帳物相符。
2、所有儀器設(shè)備的使用保養(yǎng)責(zé)任到人，專科設(shè)備儀器盡量?？剖褂谩?/p>
3、每臺儀器設(shè)備上均配掛操作程序，所有人員必須按操作規(guī)程使用并認(rèn)真保養(yǎng)。
4、每臺儀器均建立使用維修記錄本，使用及維修后及時記錄。
5、新購進(jìn)的儀器設(shè)備必須經(jīng)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)后使用，首次使用時必須進(jìn)行跟臺手術(shù)，對操作人員進(jìn)行指導(dǎo)。未經(jīng)培訓(xùn)一律不得擅自進(jìn)行儀器操作。
6、設(shè)備科每月須對手術(shù)室儀器、設(shè)備進(jìn)行巡檢并記錄，護(hù)士長簽字。每季度對手術(shù)室所有儀器設(shè)備進(jìn)行維修保養(yǎng)一次，并記錄。
7、對常規(guī)使用的儀器設(shè)備，須對操作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，合格后方能使用，并建立培訓(xùn)考核檔案。
8、儀器設(shè)備使用過程中，注意做好保養(yǎng)，如系操作不當(dāng)造成的損壞，須按
相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償。
四、手術(shù)室防止差錯事故制度
1、加強(qiáng)對手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)，提高職業(yè)素質(zhì)，要有健康的心理，高尚的職業(yè)道德。遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度。
2、護(hù)士長督促檢查各手術(shù)間洗手、巡回護(hù)士的工作質(zhì)量，對各班工作進(jìn)行認(rèn)真評估。
3、存在事故隱患及時發(fā)現(xiàn)并報告，組織討論以防萬一。
4、組織安全查房制，每月一次，有記錄。
5、建立差錯事故登記本，對發(fā)生的護(hù)理缺陷，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。
五、手術(shù)室貴重耗材管理制度
1、貴重耗材管理制度：包括各種植入性耗材、止血粉、骨水泥、異體骨、人工骨等物品。
2、各種貴重醫(yī)用耗材由手術(shù)器械護(hù)士專人管理。一律通過設(shè)備科統(tǒng)一采購進(jìn)貨，保證三證齊全，未經(jīng)允許，手術(shù)科室人員和病人不得攜帶耗材進(jìn)入手術(shù)室。
3、根據(jù)用量設(shè)立耗材基數(shù)，不宜過多，以免過期。每月清點一次，每周請領(lǐng)一次。
4、貴重耗材應(yīng)按失效期順序分科、分類擺放，防止使用混亂而造成過期，并及時做好使用登記工作。
5、根據(jù)病人情況，手術(shù)醫(yī)生選擇適合的醫(yī)用耗材。貴重耗材拿上手術(shù)臺前，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生必須核對準(zhǔn)確后，方可打開。并應(yīng)注意所使用的醫(yī)用耗材包裝必須完整，標(biāo)識明確（進(jìn)口內(nèi)植物必須有中文標(biāo)識）
6、使用植入物品的手術(shù)巡回護(hù)士需填寫植入性醫(yī)療器材使用登記表，由主刀醫(yī)生簽字確認(rèn)，帶入病歷。
7、未經(jīng)護(hù)士長同意，一律不得外借。
六、手術(shù)室查對清點制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對及手術(shù)室12項查對制度，即手術(shù)病人姓名、性別、年齡、住院號、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、備皮及所帶用物（病歷、X線片等）。禁止帶貴重物品入室，假牙應(yīng)及時取下，詢問禁食情況等。
2、因搶救用藥執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要復(fù)誦一遍，并須雙人核對。
3、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、術(shù)畢必須由洗手護(hù)士（無洗手護(hù)士時由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)）和巡回護(hù)士共同清點手術(shù)器械，敷料數(shù)量及完整性，記錄于手術(shù)清點記錄單并簽名。
4、嚴(yán)格按輸血查對制度輸血，兩人查對簽全名。
七、手術(shù)室消毒隔離制度
1、進(jìn)入手術(shù)室須更換手術(shù)室、褲、帽、鞋子、且著裝規(guī)范，內(nèi)面衣服不得露出外面，進(jìn)入無菌區(qū)必須戴口罩，上臺者不得配戴掛件及飾物，外出需更換外出衣及鞋，不得穿手術(shù)室工作衣外出。
2、上臺手術(shù)者需正確進(jìn)行外科洗手，洗手刷一人一用一滅菌，限制上臺人數(shù)，限制手術(shù)間內(nèi)的人數(shù)。
3、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及物品一用一滅菌，植入性器械需生物監(jiān)測合格才能使用并可追溯。
4、各類手術(shù)包包裝符合要求，儲存規(guī)范，不得使用過期物品，一次性物品去掉外包裝后才能進(jìn)手術(shù)室儲存，規(guī)范使用、禁止重復(fù)使用。
5、隔離手術(shù)應(yīng)在手術(shù)通知單上注明陽性指標(biāo)，手術(shù)時嚴(yán)格執(zhí)行隔離，認(rèn)真做好自我保護(hù)，術(shù)后醫(yī)療器械及醫(yī)療廢物分別用雙層黃色垃圾袋裝置入各自密封專用桶內(nèi)送相關(guān)科室處理。
6、無菌持物鉗干罐每4小時更換1次，常用無菌敷料罐每天更換滅菌，無菌棉球，紗布包一經(jīng)打開24小時有效。
7、器械清洗、消毒、包裝、滅菌各流程符合規(guī)范。
8、接送病人的平車需每天消毒，車輪每次清潔，床單位每天更換，遇污染時需延長消毒時間，如隔離病人則需專用車接送，用后嚴(yán)格進(jìn)行消毒。
9、每例手術(shù)結(jié)束后需對手術(shù)間地面、物表、空氣做好進(jìn)行清潔消毒。每周固定衛(wèi)生日，并做好登記。
10、每月開展相關(guān)生物檢測并達(dá)標(biāo)。
11、含氯消毒液應(yīng)每天現(xiàn)配現(xiàn)用，濃度檢測合格，醫(yī)療廢物處理規(guī)范。
八、參觀規(guī)則
1、凡參觀手術(shù)者須持介紹信，經(jīng)醫(yī)教科同意。
2、非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。
3、進(jìn)修及實習(xí)人員必須遵守進(jìn)修及臨床實習(xí)大綱要求，服從帶教老師帶教。
4、參觀人員只能在指定手術(shù)間參觀，不得隨便走動，高聲談笑，并須遵守手術(shù)室規(guī)章制度。
5、參觀人數(shù)，每臺不超過2—3人。參觀時須與手術(shù)醫(yī)生保持20—30cm距離。
6、參觀人員無權(quán)與家屬交談手術(shù)有關(guān)情況。
九、傳染病病人處理
1、手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)生必須與護(hù)士長聯(lián)系或者通過手術(shù)通知單了解疾病的性質(zhì)，在專用手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)房間門口應(yīng)掛有隔離標(biāo)志，由專人負(fù)責(zé)巡回。術(shù)前做好一切手術(shù)用品準(zhǔn)備，包括手術(shù)器械浸泡盆、刷子、工作人員洗手浸泡液等。
2、手術(shù)中：工作人員在手術(shù)間應(yīng)穿隔離衣、鞋套，無特殊緊急情況不宜離開手術(shù)間。須添加的物品，可請室外人員幫助。工作人員應(yīng)加強(qiáng)自我防護(hù)意識，如手套破損應(yīng)立即更換，妥善放置針、刀等尖銳器械，避免損傷。
3、手術(shù)后：工作人員離開手術(shù)間應(yīng)用高效消毒液浸泡、消毒雙手。手術(shù)間
未被污染的敷料、器械應(yīng)在重新高壓滅菌后方可使用。受污染物品應(yīng)分別處置，
未經(jīng)處理不得帶出手術(shù)室。術(shù)后沾有血跡的器械、吸引管、針筒、布類等應(yīng)用高效消毒液浸泡，器械清洗擦干后進(jìn)行高壓滅菌；布類則應(yīng)在封閉包裝后送洗衣房；針筒清洗后送供應(yīng)室。廢棄物須置入有標(biāo)識的塑料袋內(nèi)封閉包裝運送到指定地點進(jìn)行無害化處理。污物桶、吸引瓶內(nèi)均應(yīng)用高效消毒嚴(yán)格處理后備用。手術(shù)間地面、手術(shù)床、輸液架等用高效消毒液擦拭。
4、特殊感染病人（破傷風(fēng)、氣性壞疽、芽胞桿菌感染）手術(shù)基本在病人所在房間或有菌手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)期間應(yīng)有專人巡回，需用物品由他人傳遞。盡可能用一次性物品，手術(shù)敷料應(yīng)焚燒處理。接觸傷口的器械應(yīng)用高效消毒液浸泡30min后再清洗，連同未用器械連續(xù)高壓滅菌三次后整理，需用時再消毒。手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格處理物體表面、地面，手術(shù)間進(jìn)行空氣消毒并經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測符合標(biāo)準(zhǔn)后方可啟用。
急診科管理規(guī)范
一、分診管理要求
1、分診要求迅速、準(zhǔn)確。所有急診病人均要詳細(xì)登記，包括病人姓名、年齡、性別、科別、初步診斷、就診日期等。
2、急診病人分診前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，做好診前處理，監(jiān)測生命體征，包扎止血等；分診后迅速通知有關(guān)科室醫(yī)生及時救治。
3、分清就診病人輕、重、緩、急情況。急重癥病人應(yīng)首先進(jìn)入搶救室，并通知有關(guān)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行搶救。交通傷、事故傷涉及法律糾紛的及時通知保衛(wèi)部門和交警參與處理。
4、保證綠色通道的暢通，維持就診秩序。
5、遇有傳染病或疑似傳染病者應(yīng)隔離就診，掛號、收費、配藥等手續(xù)由醫(yī)護(hù)人員或陪送人員辦理。
二、搶救室管理要求
1、根據(jù)搶救需要合理安排護(hù)士，保證搶救工作正常運轉(zhuǎn)。
2、搶救器械與藥品應(yīng)嚴(yán)格管理，值班人員應(yīng)熟悉各類器械、藥品性能及使用方法，定期檢查，及時補(bǔ)充，并隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。
3、遇有大批外傷或中毒病人應(yīng)立即向醫(yī)教科或總值班匯報，并積極組織搶救。
4、搶救工作結(jié)束后，搶救室應(yīng)徹底清掃、消毒。
5、做好登記及搶救記錄，保存有關(guān)資料，對疑難病例及時討論分析，提出對策。
三、觀察室管理要求
1、觀察室管理與病房管理要求基本相同。
2、觀察病人留觀時間一般不超過72小時。
3、留觀中發(fā)現(xiàn)可疑傳染病，須做好床邊隔離，標(biāo)志明確，并報告疾控中心。
4、需住院的病人做好交接班工作，床單位做好終末消毒。
5、留觀病歷需保留15年。
四、輸液室
1、輸液準(zhǔn)備間限制人員進(jìn)入。
2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及藥品管理制度，急救器材和藥品由專人管理，定期檢查。
3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意藥物配伍禁忌。
4、安排病人就座（或躺），并在位置上輸液（小兒除外），合理安排輸液次序。
5、每30—50名病人至少有一名護(hù)士巡視，隨時觀察病情、輸液滴速和注射部位有無異常，遇有輸液反應(yīng)應(yīng)及時處理并記錄。
6、接觸病人后的輸液用品一律不能帶入輸液準(zhǔn)備間，按消毒隔離制度要求處理。
五、注射室
1、熱情接待病人，安排病人就坐，注射時用屏風(fēng)遮擋。
2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和消毒隔離制度。
3、嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，對過敏的藥物必須詢問過敏史，按規(guī)定好注射前的過敏試驗。
4、每日檢查搶救設(shè)備和藥品。
監(jiān)護(hù)室管理規(guī)范
一、入室護(hù)理要求
1、接病人前須準(zhǔn)備好床單位、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及所需常規(guī)用品，并根據(jù)病人的具體情況設(shè)置參數(shù)，調(diào)試確認(rèn)無誤。
2、嚴(yán)格交接班，全面評估病人，檢查各管道并記錄；向病人親屬介紹陪客探視制度和病人管理制度等。
二、住室病人護(hù)理要求
1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及各項示波圖形壓力變化，按要求正確評估和記錄病人各系統(tǒng)（循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、肝、腎、皮膚、運動）情況，正確記錄出入量。嚴(yán)密觀察有無心律失常、心臟驟停、心臟壓塞、臟器功能衰竭等并發(fā)癥。
2、保持呼吸道通暢，按呼吸機(jī)模式監(jiān)測各項指標(biāo)，根據(jù)病情做好胸部物理治療，及時送檢血氣分析。
3、做好病人各種管道的護(hù)理，保持管道的通暢，及時觀察引流液的量、性狀、發(fā)現(xiàn)出血量大或異常的引流液及時與醫(yī)生聯(lián)系。
4、做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理及晨晚間護(hù)理，使病人臥位舒適，保持皮膚、口腔、會陰的清潔。
5、及時了解病人的心理變化，關(guān)心病人，做好心理護(hù)理。
6、按醫(yī)囑鼓勵病人進(jìn)食，不能進(jìn)食者做好胃腸內(nèi)外的營養(yǎng)支持。
7、協(xié)助病人做好翻身活動，鼓勵病人主動運動，避免壓瘡、下肢靜脈栓塞、廢用性萎縮等并發(fā)癥。
三、病人轉(zhuǎn)送護(hù)理要求
1、轉(zhuǎn)運前，選擇轉(zhuǎn)運途中需要使用的監(jiān)測儀器及藥物，選擇合適的運送人員，隨行人員至少兩名，轉(zhuǎn)運途中最好有能提供搶救設(shè)備的部門。
2、機(jī)械通氣病人轉(zhuǎn)運途中需有供氧裝置及簡易呼吸皮囊，維持靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測，必要時應(yīng)能進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，脈搏、血氧飽和度監(jiān)測。急救藥物的準(zhǔn)備由主管醫(yī)生決定。病人做檢查時，護(hù)士需密切監(jiān)測生命體征，并
記錄。
3、昏迷病人需開通氣道，頭頸部外傷病人需有頸托，有顱內(nèi)壓增高病人需鎮(zhèn)靜，血氣分析異常病人需在轉(zhuǎn)運前處理。轉(zhuǎn)運前需處理緊急情況，如引流管、胃管、胸管夾閉，有尿袋需清空。保持兩路以上靜脈通路，有創(chuàng)監(jiān)測通路需置于顯眼處。須保證轉(zhuǎn)運途中有足夠備藥，血管活性藥物需有明顯標(biāo)記，轉(zhuǎn)運病人須約束，轉(zhuǎn)運儀器須固定在轉(zhuǎn)運床上。
四、出室護(hù)理要求
1、根據(jù)出室醫(yī)囑，護(hù)士與所轉(zhuǎn)科室及病人家屬聯(lián)系妥當(dāng)后方可轉(zhuǎn)科。向病人解釋轉(zhuǎn)科的目的及需注意的事項等。
2、出科前由責(zé)任護(hù)士簡要記錄有關(guān)病人的監(jiān)測、病情、存在的護(hù)理問題及送檢報告的化驗項目等，清點隨帶物品。
3、與病房護(hù)士詳細(xì)交班，介紹病人在ICU期間的治療、護(hù)理過程。交代清楚后可離開。
五、監(jiān)護(hù)室交接班要求
1、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交班者須記錄下班前最后一次生命體征及各項監(jiān)測參數(shù)，做好班內(nèi)出入液量的統(tǒng)計。
2、接班者應(yīng)記錄接班當(dāng)時監(jiān)測參數(shù)及留下的液體及藥品，發(fā)現(xiàn)不符及時核對。
3、床邊監(jiān)測儀器的交接：檢查心電監(jiān)護(hù)儀并確認(rèn)各項參數(shù)的報警范圍。檢查人工呼吸機(jī)的運轉(zhuǎn)情況，氣源、電源是否充足，濕化器內(nèi)蒸餾水水位，并記錄設(shè)置的各項參數(shù)。其他特殊治療，如床邊超濾、心功能監(jiān)測、體外起搏等，均應(yīng)檢查記錄管路及儀器的運作情況。
六、監(jiān)護(hù)室安全管理制度
1、視覺障礙、意識改變、麻醉未醒階段（根據(jù)護(hù)士評估決定）、小兒等病人需常規(guī)使用床欄。護(hù)士須向病人或家屬講明使用床欄的目的。如果病人或家屬拒絕使用床欄，須在護(hù)理記錄上注明，必要時須病人或家屬簽字。
2、在特殊操作期間的臨時制動，如深靜脈穿刺、使用四肢約束帶者，須每小時檢查約束部位的血液循環(huán)并記錄；如果不需使用應(yīng)及時解除。應(yīng)記錄使用約
束帶的類型、部位、時間及終止時間。
3、在任何時候，病人的床均須放在最低水平，操作時可抬高床位，但結(jié)束后仍須放低。
4、輪椅轉(zhuǎn)運病人去檢查或轉(zhuǎn)病房時，必須有工作人員陪同。
5、平車轉(zhuǎn)運病人檢查或轉(zhuǎn)送病房時必須有床欄保護(hù)，并有工作人員陪同。
七、儀器保管制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行儀器保管制度，說明書掛在儀器旁或貼于儀器上，以便查閱。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說明書，仔細(xì)檢查、核對，使用后正確調(diào)整和檢查，使其處于良好的備用狀態(tài)。如果機(jī)器出現(xiàn)故障，應(yīng)及時維修。
2、各種儀器每半年或一年定期檢查一次，并登記。
八、監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度
1、工作人員進(jìn)ICU要穿專用工作服，換鞋，戴帽子、口罩。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程，接觸病人前后要認(rèn)真洗手或消毒，接觸血、排泄物、分泌物時必須戴一次性手套。
3、感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，特殊感染或高度耐藥菌感染的病人應(yīng)隔離。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。
4、加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。
5、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)。探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩與病人接觸前后要洗手。
6、監(jiān)護(hù)室空氣消毒最好采用凈化層流，無條件的醫(yī)院可采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣消毒器。消毒環(huán)境中，臭氧濃度應(yīng)低于0、2mg/m3，所用消毒器的循環(huán)風(fēng)量（m3/h）必須是房間體積的8倍以上。
7、物理表面消毒通常采用濕式清掃。清水拖地每日1—2次。當(dāng)?shù)孛媸艿窖?、體液、病原體污染時，要采用消毒液拖地或噴灑地面，要求物體表面的細(xì)菌總數(shù)≦5cfu/c㎡。
供應(yīng)室管理規(guī)范
1、嚴(yán)格遵守和執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
2、周圍環(huán)境無污染源。區(qū)域相對獨立，內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。
3、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實際屏障：路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆行，天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗、避免異物脫落。
4、滅菌物品應(yīng)在專室有序安放，并保持清潔干燥。每日檢查有效日期（通常7天、霉季5天），消毒期限已過或疑有污染的物品應(yīng)重新消毒滅菌。無菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進(jìn)入無菌室應(yīng)洗手、戴口罩、更衣、換鞋。
5、所用包布應(yīng)一用一清洗，器械治療包兩人核對后包裝，并注明名稱、滅菌日期及失效期，器械包裝不超過7kg，體積不超過30cm×30cm×50cm。滅菌包內(nèi)應(yīng)有滅菌指示卡測定滅菌效果，包外應(yīng)有指示膠帶，未達(dá)到滅菌要求應(yīng)重新滅菌。盤、盒、器皿類物品用單件包裝，若確需將不同類型的器皿包裝在一起時，要打開蓋子，所有器皿朝一個方向，器皿之間用吸濕毛巾隔開。
6、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)一次，各項監(jiān)測應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)并有記錄。
7、每半年下科室核對物品賬目，并聽取意見，以便改進(jìn)工作，提高供應(yīng)質(zhì)量。
8、應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。
9、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌消毒的監(jiān)測要求：每鍋必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，每周進(jìn)行生物監(jiān)測；植入性器械必須每批次監(jiān)測，并詳細(xì)記錄；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前行B—D試驗，環(huán)氧乙烷滅菌，必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測。上述所有監(jiān)測合格方可發(fā)放。
10、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理均要達(dá)到規(guī)定要求。
11、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。
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