文化建設(shè)

醫(yī)院感染管理制度

一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行督查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤10%。做好全院回顧性調(diào)查、前瞻性調(diào)查，收集資料，分析評估，持續(xù)改進(jìn)。

五、分析評價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤8%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促。

七、加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平。做好手衛(wèi)生進(jìn)一步提高手衛(wèi)生的依從性。

八、每季度對醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量評價(jià)，將評價(jià)結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量掛鉤。

九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。

十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

十一.定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，總結(jié)反饋監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)問題，提出完善整改措施。                                              

醫(yī)院消毒隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣、帽、鞋整齊，并保持清潔。到食堂就餐時(shí)應(yīng)脫去工作服。

二、治療處置（護(hù)士）、診療換藥處置（醫(yī)生）工作前后均洗手或手消毒，無菌操作時(shí)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

三、無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌。

四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣。保潔員拖洗地面，每日用400--700mg/L含氯消毒液擦病房床頭桌、凳子、餐桌、門、抹布專用，定期消毒。

五、病人換下被污染的衣服和被服，放于污物車內(nèi)，及時(shí)送洗，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)。

六、進(jìn)入人體組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。實(shí)行一人一用一消毒一滅菌。注射時(shí)執(zhí)行“六個(gè)一”即一人一針一管一用一消毒一洗手；采血和輸液實(shí)行一人一針一管一止血帶；換藥時(shí)一人兩鑷子兩彎盤（碗）的原則。

七、用過的醫(yī)療器材和物品送供應(yīng)室集中清洗，消毒、滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器械、器具和物品如朊毒體、氣性壞疽應(yīng)先浸泡于2000一5000 mg /L含氯消毒液，時(shí)間30分鐘，再徹底清洗干凈，消毒滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前先消毒或滅菌處理。

八、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術(shù)器具及物品、首選壓力蒸汽滅菌，油、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器等可選用化學(xué)滅菌法，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷或等離子滅菌。

九、溶藥液體和換藥溶液（外用沖洗液）注明開封日期及時(shí)間，開封后24小時(shí)更換。皮膚消毒液75%酒精、2%碘酒，每日更換一次，干溶器、鑷子、每4小時(shí)更換。

十、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、管道、吸氧管，做到一人一更換。濕化瓶用蒸餾水每日更換。

十一、吸引器瓶用后浸泡于有效氯含量1500一2000mg/L消毒液30分鐘后，沖洗干凈后晾干備用或一次性。

十二、一次性引流瓶及管道每日更換；鼻飼管、留置導(dǎo)尿管每月更換一次，接尿袋每周二次更換。

十三、血壓計(jì)袖帶、每周清洗消毒一次，聽診器每日用消毒劑擦拭一次，其中感染病人用過的應(yīng)先消毒（浸泡于有效氯含量1000mg/L消毒液中30分鐘）后清洗干凈，晾干后備用；舌鉗、開口器（浸泡于1000mg/L消毒液30分鐘）清洗晾干備用，壓舌板一次性，面罩為一次性用品，用后按感染性醫(yī)用垃圾統(tǒng)一處理。

十四、無菌物品有效期為7天（霉季5天），要標(biāo)明消毒日期和失效日期。開包后作為污染包處理。無菌盤使用時(shí)間為4小時(shí)。

十五、術(shù)前備皮采用一次性備皮包。

十六、氧氣濕化瓶、橡皮管、霧化器、吸入器等器具一次性，用后按感染性醫(yī)用垃圾統(tǒng)一處理。

十七、傳染病人應(yīng)在指定范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)隨意外出。到他科治療時(shí)應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人疑似或確診傳染病應(yīng)立即轉(zhuǎn)傳染病房或隔離留觀室，診室桌子、椅子、門、病人接觸物品均用1000mg/L消毒液濕擦干凈。

十八、凡厭氧菌、綠膿桿菌、多重耐藥特殊感染病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過后的器械、被服、房間要嚴(yán)格消毒處理。用過的敷料置黃色袋內(nèi)雙層封閉，統(tǒng)一處理。

十九、進(jìn)入治療室、換藥室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)衣帽整齊、戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。

二十、治療室、換藥室、處置室、隔離觀察室每天通風(fēng)換氣，清潔整齊，用500mg/L消毒液拖地，紫外線燈照射消毒每日1次，每次一小時(shí)，紫外線燈管每周用酒精棉球擦拭一次。

二十一、治療室、處置室、換藥室內(nèi)的操作臺(tái)、換藥車、墻壁。無菌柜門把手等用500mg/L消毒液每日擦兩次。每周徹底清掃一次，每季做細(xì)菌培養(yǎng)一次；辦公室、治療室、換藥室的抹布、拖布等用具須專用。當(dāng)?shù)孛鏌o被污染情況下，用清水拖地每日兩次，當(dāng)?shù)孛媸芪廴緯r(shí)，用1000—1500mg/L消毒液噴灑地面；被肝炎病毒污染及特殊病人污染時(shí)，可用1000mg/L消毒液擦洗。

二十二、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

二十三、化驗(yàn)標(biāo)本均與化驗(yàn)單分別存放，化驗(yàn)單經(jīng)紫外線燈照射30分鐘后方可發(fā)出，化驗(yàn)用過的各種器材可重置復(fù)使用均先用2000mg/L消毒液浸泡60分鐘后再洗刷、消毒、滅菌，不可重置復(fù)使用一次性用后按感染性醫(yī)用垃圾統(tǒng)一處理。

二十四、換藥用具應(yīng)有供應(yīng)室清洗消毒滅菌供應(yīng)。

二十五、醫(yī)院污物管理

1、帶血的一次性注射器、針頭使用后放入利器盒內(nèi)統(tǒng)一處理。

2、醫(yī)院感染性廢棄物置黃色袋內(nèi)封閉，放射性垃圾置紅色袋內(nèi)封閉，統(tǒng)一處理。

3、一次性帽子、口罩、尿布檢查墊、尸體單及紗布、一次性引流管、引流袋、尿袋、輸血器、胃管、鼻飼管、吸氧管、血袋、導(dǎo)尿管、肛管、一次性擴(kuò)陰器、手套使用后置黃色袋內(nèi)封閉統(tǒng)一處理。

4、血、尿、便、痰、嘔吐物等檢驗(yàn)標(biāo)本、化驗(yàn)用器材試劑、一次性試管、培養(yǎng)皿、用1000mg/L含氯消毒液浸泡60分鐘后，血、尿、便、痰、嘔吐物等倒入廁所中，其他物品置黃色袋內(nèi)封閉統(tǒng)一處理

5、患者排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、廢棄標(biāo)本，如胸水、腹水、腦脊液、痰、胃液、腸液、關(guān)節(jié)液等有較強(qiáng)傳染性的污物，用專用容器，用有效氯含量2000mg/L—5000mg/L消毒液或加1/5干漂白粉攪勻后加蓋，作用2小時(shí)后，倒入廁所中。

 

醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度

一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”

四、感染管理科到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全室資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否。

八、感染管理科必須每月及時(shí)對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。

 

醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

一、感染管理科每年年初制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃。

二、按培訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。

三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

四、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。

五、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。

六、臨床科室每季必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

七、感染管理科對醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。

八、感染管理科每季對全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。

九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院的學(xué)術(shù)交流。

                                       

醫(yī)院感染報(bào)告和漏報(bào)處理制度

1  高度懷疑的院內(nèi)感染病例必須在發(fā)現(xiàn)的二天內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。

2、 經(jīng)管醫(yī)生因手術(shù)、開會(huì)、外出會(huì)診等特殊情況無法及時(shí)填寫報(bào)告卡，可通過電話形式通知院感科，但患者出院前仍需補(bǔ)填報(bào)告卡，否則作漏報(bào)處理

 3、確認(rèn)的院內(nèi)感染病例應(yīng)在兩天內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，同時(shí)，在患者出院前必須填寫在病歷的首頁，若填寫不完整則作漏報(bào)處理。

4、住院總醫(yī)師應(yīng)每周了解本科的醫(yī)院感染病例，并督促經(jīng)管醫(yī)生及時(shí)填寫報(bào)告卡。

5、醫(yī)院內(nèi)感染病歷漏報(bào)的科室與個(gè)人，將被報(bào)送醫(yī)院獎(jiǎng)懲委員會(huì)處理。

6、電話報(bào)告：3089043

 

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

1. 基本要求：

⑴科室必須為醫(yī)務(wù)人員提供有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)施和干洗手用品。

⑵醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，必須掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的“七步”洗手方法，保證洗手與手消毒效果。

⑶醫(yī)院感染管理科對本院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生予以培訓(xùn)指導(dǎo)，督促落實(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

2．醫(yī)務(wù)人員手消毒應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)：

衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝，重點(diǎn)科室監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝.

3.應(yīng)使用洗手液、含醇類手消毒劑。

4.洗手后的干洗手設(shè)備應(yīng)避免造成二次污染。

5.選用的手消毒劑應(yīng)符合國家的有關(guān)規(guī)定，且在有效期內(nèi)使用。

6.配備清潔指甲用品，如指甲剪。

7.洗手或使用速干手消毒劑的指征：

a) 直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

b) 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

c) 穿脫隔離衣前后，戴手套前，摘手套后。

d) 進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

e) 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

 f) 處理藥物或配餐前。

8.醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

a) 接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

b) 直接為傳染病患者行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

9.洗手應(yīng)嚴(yán)格遵循“七步”洗手法。

10.醫(yī)院感染管理人員和護(hù)理部加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，每季度對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的指征、洗手方法的掌握情況以及清潔劑、手消毒劑進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)整改。

 

無菌操作原則

一、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

二、執(zhí)行無菌操作前，必須戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。

四、進(jìn)行無菌操作時(shí)，凡未經(jīng)消毒的手、臂，均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。

五、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開，按規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

六、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期。

七、無菌鹽水及酒精、碘汀棉球罐每周消毒二次，容器內(nèi)敷料如干棉球，紗布等，一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。

 

無菌物品管理制度

一、經(jīng)過滅菌的物品應(yīng)標(biāo)有物品名稱、滅菌日期、有效期和簽名。

二、無菌物品應(yīng)放在干凈、干燥和無塵的臺(tái)架上，并按失效日期的先后順序排列、使用。

三、購買的無菌物品在被放入無菌區(qū)之前應(yīng)除去外包裝箱，并由院內(nèi)感染科每半年一次作隨機(jī)抽查，抽查內(nèi)容包括合格證、注冊證及生產(chǎn)許可證是否齊全，包裝是否破損，消毒滅菌標(biāo)志、生產(chǎn)批號、廠址、消毒日期及有效期等。

四、符合下列條件時(shí)，物品才可被認(rèn)為是無菌的：

1、包裝完善并且沒有被損和潮濕。

2、自動(dòng)高效滅菌器及由兩層包布包裹的無菌包，經(jīng)高溫高壓蒸汽滅菌，有效期7天。

3、塑封后的經(jīng)壓力蒸汽滅菌的無菌包，有效期3個(gè)月，經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒滅菌的無菌包，有效期2年。

4、皺紋紙或無紡布包裹的物品經(jīng)壓力蒸汽滅菌后有效期為1個(gè)月。

5、 強(qiáng) 性TYVEK塑料包裹經(jīng)等離子滅菌后有效期為1年。

五、所有無菌物品在有效期之內(nèi)，如確認(rèn)包裝完整無破損，亦無其它受污染的可能性時(shí)均可使用，同種物品按日期先后順序使用，失效期近的先用。

六、所有的醫(yī)療用品必須常規(guī)檢查有效期，已經(jīng)過期的重新消毒，將在1-2天內(nèi)過期的應(yīng)該及時(shí)使用。

1設(shè)備科要定期核對無菌物品的數(shù)量并記錄。

2、護(hù)理組要檢查各自無菌物品的有效期及數(shù)量，并作記錄。

3、院內(nèi)感染科隨機(jī)抽查各部門無菌物品管理情況

4、無菌包使用后必須正確處置。

①無菌包使用后必須及時(shí)清理不可重復(fù)回收的物品，包括敷料、縫針、縫線、刀片等。

②對于棉布或皺紋紙，無紡布包裝的物品可直接暴露物品放置在待更換物品的放置處。

③對于硬質(zhì)容器包裝的物品，使用后必須打開蓋子放置，防止再次誤用。

七、使用所有無菌包之前，均應(yīng)檢查外部的內(nèi)部化學(xué)指示劑以確保滅菌效果。

1、無菌包布外部化學(xué)指示劑只說明物品是否經(jīng)過消毒，并不表明是否達(dá)到滅菌效果。

2、無菌包內(nèi)部化學(xué)指示劑表明物品是否達(dá)到滅菌效果。

八、取放無菌物品前應(yīng)洗手。

醫(yī)院消毒產(chǎn)品的管理制度

（一）消毒產(chǎn)品的進(jìn)貸制度

1、采購消毒產(chǎn)品必須索取有效證件《生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《產(chǎn)品備案憑證或者為衛(wèi)生許可批復(fù)件》，有效證件的復(fù)印件應(yīng)加蓋原持有者的印章。

2、消毒劑、消毒器械應(yīng)當(dāng)索取衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證件，備案格式為：衛(wèi)消字（年份）第XXX號。進(jìn)口的消毒藥、械，批準(zhǔn)文號的格式為：衛(wèi)消進(jìn)字（年份）第XXX號。

3、進(jìn)口衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品備案文號格式為：衛(wèi)消備字（發(fā)證年份）第XXX號。

4、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，索取省級衛(wèi)生行政部門備案憑證，格式為：（省、自治區(qū)、直轄市簡稱）衛(wèi)消備字（發(fā)證年份）第XXX號。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從具有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)有效證件的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)采購消毒產(chǎn)品，驗(yàn)明其生產(chǎn)、經(jīng)營產(chǎn)品范圍、證件的有效期，驗(yàn)明生產(chǎn)企業(yè)銷售人員所屬企業(yè)印章等企業(yè)法人代表印章及簽字的委托授權(quán)書原件、授權(quán)范圍、銷售人員的身份證。

（二）消毒產(chǎn)品的驗(yàn)收制度

1、設(shè)備科、藥劑科、必須建立驗(yàn)收制度，并做好記錄。

2、采購記錄包括每次到貸的時(shí)間、生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱和規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量和單價(jià)、生產(chǎn)批號、滅菌批號、出廠日期、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等，并保留原始訂貸合同，以備出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題時(shí)追查。

3、質(zhì)量驗(yàn)收須查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品滅菌標(biāo)識(shí)和失效期等。

（三）發(fā)放使用管理制度

1、領(lǐng)取各種物品、領(lǐng)發(fā)雙方要檢查外包裝，注意封簽，標(biāo)記完好情況。

2、與科室交換要有書面記錄，數(shù)量準(zhǔn)確。

3、不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”及包裝上未注明出廠日期和有效期的一次性使用輸液（血）器，一次性使用無菌注射器用于臨床。

4、臨床科室使用前，應(yīng)檢查小包裝有無破損，產(chǎn)品失效期和有無不潔凈等，發(fā)現(xiàn)問題停止使用，并及時(shí)上報(bào)。

5、庫房及供應(yīng)室存放一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)置于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上。

（四）不良反應(yīng)報(bào)告制度

1、使用一次性輸液（血）器、一次性無菌注射器發(fā)生感染、熱原反應(yīng)或有關(guān)醫(yī)療事故，必須按規(guī)定進(jìn)行登記。

2、登記內(nèi)容

（1）事件發(fā)生時(shí)間、種類；

（2）患者臨床表現(xiàn)、一般情況；

（3）所涉及的一次性輸液（血）器、一次性使用無菌注射器生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號、供貸單位、供貨日期等。

3、發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理解決，不得延誤。

4、事件發(fā)生后，及時(shí)將情況報(bào)告上級有關(guān)部門。

（五）不合格產(chǎn)品處理制度

1、使用時(shí)若發(fā)現(xiàn)熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況，必須及時(shí)留取樣品送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄。

2、發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，立即停止使用，封存，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

 

一次性醫(yī)療用品管理制度

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)（醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證）、（工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效日期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期，失效期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。

八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查

 

病區(qū)醫(yī)院感染管理制度

一、開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

二、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

三、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。

四、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕心、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物，不得堆放在地上。

五、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

六、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

七、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

八、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開，裝黃色和黑色塑料袋，封閉運(yùn)送并放在指定地點(diǎn)。

九、護(hù)士及護(hù)理員熟練掌握各種消毒方法、消毒液配置、使用及注意事項(xiàng)。

十、床頭隔離要求（隔離病人及特殊感染病人）

1、對多重耐藥感染病人應(yīng)用蘭色的圓圈為標(biāo)識(shí)，床頭、病人一覽表有醒目的隔離標(biāo)志，開接觸隔離醫(yī)囑，認(rèn)真做好接觸隔離，防止交叉感染。

2、護(hù)理用品如體溫表、掃床用具、擦桌布、便器等均做到專人專用，在床旁固定。

3、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生的規(guī)范。

4、其他護(hù)理用具接觸病人后，需及時(shí)消毒處理。

5、臟被服單獨(dú)包裹，貼有隔離標(biāo)記，送洗衣房單獨(dú)消毒清洗。

6、做有關(guān)操作，容易污染工作服時(shí)需穿隔離衣。

7、各項(xiàng)集體操作，隔離病人放在最后做。

8、解除隔離后，要有終末消毒處理措施?；颊哂眠^的物品須分別按污染物品消毒法進(jìn)行消毒，病房開窗通風(fēng)、床上被服、床單全部包裹后送洗衣房處理。醫(yī)療用品按各種不同類別重新消毒處理。室內(nèi)床、桌、椅、墻、地面用400-一700mg/L含氯消毒液擦拭。被血液、體液污染時(shí)用1000一2000mg/L含氯消毒液進(jìn)行消毒。

 

醫(yī)院感染暴發(fā)處置工作預(yù)案

為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本預(yù)案。

一、實(shí)行分級預(yù)警、動(dòng)態(tài)管理。

實(shí)行三級預(yù)警，分別采取控制措施。

1、一級預(yù)警：

短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

2、二級預(yù)警：

（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

3、三級預(yù)警：

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

二、處置組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

（一）處置組織機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置工作由院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)工作。

2、醫(yī)院感染管理部為醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤、保衛(wèi)及各臨床科室醫(yī)院感染管理小組配合開展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置工作。

3、在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案時(shí)，各部門應(yīng)無條件接受醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指揮。應(yīng)急控制處理小組趕赴現(xiàn)場，開展調(diào)查、監(jiān)測、醫(yī)療救治、控制工作。

（二）職責(zé)

1、醫(yī)院感染專職員、臨床科室醫(yī)務(wù)人員、微生物檢驗(yàn)人員為醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告責(zé)任人。臨床科室醫(yī)務(wù)人員、微生物檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)線索時(shí)，或者發(fā)現(xiàn)不明原因傳染性疾病、特殊病原體感染病例時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

2、臨床科室主任監(jiān)督本科室醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度及各種無菌技術(shù)操作，監(jiān)測醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極組織協(xié)查，分析原因，落實(shí)防控措施。

3、臨床科室護(hù)士長督促本科室消毒隔離措施的實(shí)施，必要時(shí)組織護(hù)理人員實(shí)施分組護(hù)理。

4、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及相關(guān)標(biāo)本采集，制定控制方案和措施；對患者、陪護(hù)人員和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隔離防保和環(huán)境衛(wèi)生消毒的指導(dǎo)。

5、醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)及時(shí)召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，對醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢進(jìn)行評估，決定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；及時(shí)組織和協(xié)同相關(guān)部門提供人力、物力、財(cái)力等方面支持，及時(shí)控制醫(yī)院感染暴發(fā)；指導(dǎo)醫(yī)院感染管理科按相關(guān)規(guī)定上報(bào)暴發(fā)情況；及時(shí)向院長報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)情況，布置防控工作。

6、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家會(huì)診，確定診療方案，同時(shí)協(xié)助臨床科室做好病人救治，預(yù)防醫(yī)療糾紛。

7、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織人員對現(xiàn)場進(jìn)行消毒隔離，落實(shí)防控措施；根據(jù)需要，對護(hù)理人力合理調(diào)配；對醫(yī)院感染的特殊病例，必要時(shí)進(jìn)行分組護(hù)理。

8、檢驗(yàn)科建立可疑污染源和病原體檢測的快速通道。

9、藥劑科負(fù)責(zé)消毒隔離治療等所需藥品、消毒劑的調(diào)配和供應(yīng)。

10、設(shè)備科負(fù)責(zé)保障防護(hù)用品和醫(yī)療用品的供應(yīng)。

11、總務(wù)科負(fù)責(zé)泄露污染源、醫(yī)療廢物的消毒與處理，并阻止污染物流失或惡意高危傳染源的流動(dòng)。

三、預(yù)案啟動(dòng)程序

1、進(jìn)入一級預(yù)警，由醫(yī)院感染管理科和相關(guān)部門開展調(diào)查工作，經(jīng)證實(shí)是醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告分管副院長和醫(yī)院感染管理委員會(huì)，分管副院長向院長報(bào)告，由院長批準(zhǔn)后啟動(dòng)本預(yù)案。

2、進(jìn)入二級預(yù)警，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)一組織部署和落實(shí)各項(xiàng)防治措施及疫情控制工作。

3、進(jìn)入三級預(yù)警，由分管院長親自指揮，院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門配合，共同做好預(yù)防控制救治工作，同時(shí)逐級報(bào)告。

四、綜合控制處理程序

（一）指揮程序

預(yù)案啟動(dòng)后，醫(yī)院感染委員會(huì)根據(jù)我院具體情況，組織、協(xié)調(diào)、安排工作人員及必需物資。

（二）報(bào)告程序

1、出現(xiàn)一級預(yù)警，由醫(yī)院感染管理科調(diào)查證實(shí)后立即報(bào)告分管副院長。

2、當(dāng)出現(xiàn)二級預(yù)警，醫(yī)院感染管理科立即報(bào)告分管副院長，由分管副院長向院長報(bào)告，經(jīng)調(diào)查證實(shí)后，于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告普陀區(qū)衛(wèi)生局，同時(shí)向普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

3、當(dāng)出現(xiàn)三級預(yù)警，按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件于2小時(shí)內(nèi)向普陀區(qū)衛(wèi)生局和普陀區(qū)疾控預(yù)防控制中心報(bào)告。

（三）處理程序及原因調(diào)查

1、醫(yī)療救治組：

（1）對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹忠率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

（2）對病人作適當(dāng)?shù)闹委煛?o:p>

2、標(biāo)本采集組：對感染病人、接觸者、可疑傳染病、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查，查找傳染源。

3、流行病學(xué)調(diào)查組：負(fù)責(zé)查找引起醫(yī)院感染的因素，對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查，描述病例科室、人群和時(shí)間分布。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，做出綜合判斷，并指導(dǎo)正確的消毒、滅菌工作。

4、臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時(shí)查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

5、實(shí)施預(yù)防控制措施：

（1）感染源的管理

①住院病人一旦被確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即隔離，以便進(jìn)一步治療或轉(zhuǎn)傳染病院，必要時(shí)暫停接收新病人。

②病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。

③隔離病人的活動(dòng)范圍僅限于病人居住的房間，并按不同傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。

（2）醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)

①根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應(yīng)防護(hù)措施，如戴口罩、防護(hù)鏡、穿防護(hù)衣等。進(jìn)、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程，如人、物進(jìn)出的流程和衛(wèi)生通道等。

②操作前后必須洗手和（或）手消毒。

③隔離區(qū)或隔離病房設(shè)獨(dú)立的醫(yī)療、護(hù)理小組以減少不必要交叉感染。

④密切接觸傳染源者應(yīng)做必要的限制性隔離，以免病原菌擴(kuò)散。

（3）消毒與滅菌

①隔離區(qū)或隔離病房的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨(dú)使用（盡量使用一次性用品），廢棄的醫(yī)療用品或生活用品按傳染性醫(yī)療廢物處理，可重復(fù)使用的醫(yī)療器械或用品必須遵循清洗—消毒或滅菌的原則，特殊感染病人的用物按消毒—清洗—消毒或滅菌的原則。

②廢棄醫(yī)療、生活垃圾用雙層黃色塑料袋內(nèi)密封；專人專車回收，密封保存，由指定廠家運(yùn)輸，焚燒處理。

③隔離病房空氣，每日酌情進(jìn)行2次消毒，可采用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒或化學(xué)消毒劑噴霧、熏蒸消毒。

④治療臺(tái)、床頭桌、地面等物體表面每日用含有效氯1000mg/L消毒劑擦拭2-3次。

⑤病人轉(zhuǎn)院或死亡后，按不同病種實(shí)施終末消毒（包括空氣、墻面、地面、物品和運(yùn)輸工具等）

（4）寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。制定防范措施。

 

抗菌藥物管理措施

為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》，提高我院合理應(yīng)用抗菌藥物水平，特制訂抗菌藥物管理措施。

一、成立醫(yī)院合理使用抗菌藥物專家咨詢小組，并下設(shè)抗菌藥物監(jiān)控小組，合理應(yīng)用抗生素咨詢小組每月檢查臨床科室抗生素使用率、合理應(yīng)用情況、病原菌檢出率、不良反應(yīng)發(fā)生率及病原菌的敏感譜與藥譜，并定期組織學(xué)習(xí)。

二、臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核。

三、醫(yī)院抗菌藥物分級應(yīng)用，嚴(yán)格遵循抗生素分級使用管理原則，并有計(jì)劃地對同代藥物輪換使用。

四、對使用三線抗生素的需填寫“三線抗生素使用申請表”，實(shí)行嚴(yán)格的審批制度。

五、預(yù)防用藥僅用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人，對于不屬于外科圍手術(shù)期用藥，應(yīng)填寫“外科非圍手術(shù)期抗菌藥物使用申請表”。

六、門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上劑量不超過三天，最多不超過七天。

七、抗生素應(yīng)用要求在醫(yī)療文書上作詳細(xì)的記錄分析。

八、抗生素應(yīng)用或更改前要求檢測病原學(xué)，住院部各臨床科室有樣可采檢測率力爭大于60%。

 九、醫(yī)院細(xì)菌室建立相應(yīng)微生物培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)。

 十、藥劑科每月對一、二、三線抗生素的用量作登記和分析，對不良反應(yīng)大或有違規(guī)行為的抗生素予以停用。

 十一、全院抗生素使用率力爭達(dá)到上級部門制訂的要求，對抗生素使用率超標(biāo)及抗生素不合理應(yīng)用的個(gè)人和科室予以通報(bào)批評并酌情扣罰績效工資，對應(yīng)用好的個(gè)人和科室予以 表揚(yáng)，并給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。

 

抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制

一、診斷為細(xì)菌性感染者，方可指征應(yīng)用抗菌藥物。

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方可指征應(yīng)用抗菌藥物：由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。

抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。

危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況行給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸引、分布、代謝和排出過程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)征。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)征和注意事項(xiàng)”） 正確選用抗菌藥物。

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程序和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。

（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥穆易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純正性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。

（三）給藥途徑：

1、輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸引完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

2、抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。

（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。

（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方可徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

1、原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

4、需長程治療：但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

5、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

 

ICU醫(yī)院感染管理制度

1、設(shè)置要求；  布局合理，床距大與1米，最少配備一個(gè)單間病房，.通風(fēng)良好，溫濕度符合要求并有記錄。

2、人員管理；（1.）工作人員.進(jìn)ICU應(yīng)保持工作服清潔，（2.）進(jìn)ICU可不更鞋，,必要時(shí)可穿鞋套或更換專用鞋，（3）.感染患者與非感染患者要分開，接觸特殊感染病人如MRSA感染及多重耐藥等，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙，開隔離醫(yī)囑，要有明顯的隔離標(biāo)識(shí)，手消劑、專用的醫(yī)用垃圾筒等按多重耐藥管理制度執(zhí)行，避免交叉感染。

3、手衛(wèi)生

手衛(wèi)生設(shè)施齊全，洗手“五時(shí)機(jī)”執(zhí)行到位，洗手方法正確。

4、消毒滅菌管理

無菌物品與非無菌品存放合理，標(biāo)識(shí)清楚液藥打開注明日期時(shí)間，液藥配制后2小時(shí)內(nèi)使用超過24小時(shí)不得使用。無菌包打開須注明日期時(shí)間并簽名4小時(shí)內(nèi)使用。一次性無菌物品須拆除外包裝后方可放入無菌物品室，包裝無破損及過期，用后按醫(yī)療廢物處理。體溫計(jì)一人一用一消毒，血壓計(jì)袖帶清洗消毒符合要求，氧氣濕化瓶一用一消毒。

5、職業(yè)防護(hù)

配備相應(yīng)的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露流程知曉。HIV暴露按《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指南》執(zhí)行。

6、醫(yī)院感染管理

按規(guī)定做好空氣、物表、手消毒液、手指等監(jiān)測，每季一次并有記錄。院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)應(yīng)90﹪以上。

7、環(huán)境管理

（1）空氣；開窗通風(fēng)每天2一3次，每次20一30分鐘。（2）墻面和門窗、應(yīng)保持無塵埃.清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦拭，有血液或體液污染時(shí)應(yīng)立即用1000mmg/L含氯消毒液擦拭消毒，抹布要分開使用，使用后清洗消毒、晾干分類放置。（3）拖把標(biāo)識(shí)清楚，消毒后晾干（4）.做到一桌一巾一用一消毒。終末消毒規(guī)范

8、醫(yī)療廢物管理； 所有廢物都作醫(yī)療廢物統(tǒng)一處理。

 

消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度

1、應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理器械管理制度。

2、應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。

3、應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，主動(dòng)了解各科室專業(yè)特點(diǎn)，對科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查、有反饋，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)，并有記錄。

4、工作人員必須掌握各類診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院個(gè)人預(yù)防和控制方面的知識(shí)。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范。

5、周圍環(huán)境無污染。內(nèi)部布局合理，三區(qū)劃分清楚，路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。

6、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，物理監(jiān)測每鍋進(jìn)行，化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行，生物監(jiān)測每周進(jìn)行。

7、嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點(diǎn)放置。對各類無菌物品應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行檢查制度。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒分區(qū)存放。

8、包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達(dá)到Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。每季監(jiān)測空氣、物表、手指、清洗水等，并作好記錄。

9、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾病污染的器械應(yīng)先經(jīng)高水平消毒后再清洗滅菌。

10、器械、器具和物品清洗質(zhì)量，應(yīng)有明確的質(zhì)量管理和檢測措施：

（1）日常監(jiān)測在檢查包裝時(shí)進(jìn)行，應(yīng)目測和/或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。

（2）定期抽查每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查3個(gè)～5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)并記錄監(jiān)測結(jié)果。

 

外來醫(yī)療器械與植入物管理制度

為規(guī)范管理醫(yī)院外來醫(yī)療器械與植入物的使用，有效防止醫(yī)院感染，依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范、規(guī)章，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本管理制度。

一、解釋

依據(jù)衛(wèi)生部2016年版《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》中的定義外來醫(yī)療器械是指：由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、公司租借或免費(fèi)提供給醫(yī)院可重復(fù)使用的醫(yī)療器械主要是廠家?guī)У结t(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的手術(shù)器械。

植入物：放置于外科操作造成的或者生理存在的體腔中，留存時(shí)間為30天或者以上的可植入型物品。

外來醫(yī)療器械一般醫(yī)院均不作為常規(guī)配備，多采用臨時(shí)借用、租用。

二、管理措施

對此類器械在管理上應(yīng)：

（一）外來醫(yī)療器械和植入物使用前科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出申請，并征得手術(shù)室同意后方可使用。外來醫(yī)療器械與植入物的供應(yīng)廠家應(yīng)相對固定，同類型的手術(shù)器械限制在1-2家，便于使用和管理。

（二） 使用外來手術(shù)器械和植入物前，手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn)，以掌握器械的基本性能和操作方法。

（三） 廠家器械商原則上不允許進(jìn)入手術(shù)室，如技術(shù)人員必須進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)器械使用時(shí)，應(yīng)事先經(jīng)過手術(shù)室護(hù)士長同意并進(jìn)行必要的培訓(xùn)后方可進(jìn)入，每次限一人。

（四） 外來手術(shù)器械應(yīng)在手術(shù)前一天送到手術(shù)室，并與手術(shù)室的器械打包護(hù)士共同清點(diǎn)后，按時(shí)送達(dá)消毒供應(yīng)中心進(jìn)行規(guī)范化處理后滅菌。

（五） 每天集中有植入物及外來醫(yī)療器械時(shí)，最好在同一滅菌器內(nèi)進(jìn)行滅菌；大包裝的器械應(yīng)適當(dāng)延長滅菌與干燥時(shí)間。

（六） 對有植入物的滅菌過程進(jìn)行快速生物學(xué)監(jiān)測；合格后放行。

（七）對于急診手術(shù)，有植入物的滅菌過程除了快速生物學(xué)監(jiān)測，還應(yīng)放置第五類化學(xué)指示卡。化學(xué)指示卡結(jié)果合格則可以先行手術(shù)，若快速生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果不合格應(yīng)立即通知手術(shù)醫(yī)生，采取補(bǔ)救措施（如使用抗感染藥物等）。

（八） 手術(shù)室不負(fù)責(zé)保管外來醫(yī)療手術(shù)器械，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)讓器械商及時(shí)將器械取走。

 

內(nèi)窺鏡的醫(yī)院感染管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行《規(guī)范》有關(guān)規(guī)定。

二、設(shè)檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)并保持室內(nèi)整齊、清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。

三、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行內(nèi)窺鏡操作時(shí)應(yīng)更換專用工作服及防護(hù)眼罩，戴一次性手套、口罩、帽子。

四、內(nèi)窺鏡消毒、滅菌的基本原則

1、根據(jù)內(nèi)鏡在人體內(nèi)使用部位的不同，要求對其進(jìn)行消毒或滅菌處理。

①凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入無菌腔室的內(nèi)鏡及其附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、宮腔鏡等，用前應(yīng)達(dá)到滅菌水平。

②凡進(jìn)入破損黏膜的內(nèi)鏡附件應(yīng)達(dá)到滅菌水平，如活檢鉗、高頻電刀等。

③凡進(jìn)入人體自然通道與宮腔黏膜接觸的內(nèi)鏡及其附件，如喉鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，用前應(yīng)達(dá)到高水平消毒。

2、選擇內(nèi)鏡消毒、滅菌方法的原則：內(nèi)鏡的消毒、滅菌應(yīng)首選物理方法，對不耐濕熱的內(nèi)鏡可選用化學(xué)方法消毒、滅菌。

①壓力蒸汽滅菌：具體方法見消毒、滅菌常用方法；使用快速壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行滅菌則按使用說明進(jìn)行操作。主要適于能耐濕熱內(nèi)鏡的滅菌，如金屬直腸鏡、直接喉鏡金屬部分的滅菌，以及能耐濕熱的腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡等的滅菌。

②環(huán)氧乙烷滅菌：具體方法見消毒、滅菌常用方法；適于各類內(nèi)鏡的消毒、滅菌。

③2%戊二醛浸泡消毒、滅菌；消毒需浸泡20min，滅菌需浸泡10h。

④酸性氧化電位水消毒；適用于胃腸內(nèi)鏡的消毒。ORP大于等天1100mV，PH在2.7以下，有效氯含量一般為50mg/L。在清洗干凈的條件下，流動(dòng)浸泡消毒作用15 min，或按照衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的方法進(jìn)行。

⑤其他消毒、滅菌方法：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的內(nèi)鏡消毒劑和消毒器，具體使用方法按產(chǎn)品使用說明。

3、內(nèi)鏡的消毒

①軟式內(nèi)鏡的消毒

1）2%戊二醛浸泡：將潔凈干燥后的內(nèi)鏡置于2%戊二醛消毒液中浸泡20 min ，滅菌需浸泡10h。

2）自動(dòng)清洗消毒器：經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的消毒器，具體操作按使用說明，注意用該法消毒前，內(nèi)鏡應(yīng)先用手工徹底清洗。

3）其他消毒劑：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒劑，具體消毒方法見使用說明。

②硬式內(nèi)鏡的消毒

能耐受壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡部分或全部，首選壓力蒸汽滅菌；不能承受壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或其他部門，首選環(huán)氧乙烷滅菌，或用2%的戊二醛浸泡10h，也可用低溫等離子滅菌。

4、內(nèi)鏡附件的消毒

①內(nèi)鏡附件：如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)藍(lán)、造影導(dǎo)管、異物鉗等應(yīng)做到一用一滅菌，消毒方法首選壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷滅菌或2·戊二醛浸泡10h滅菌。

②其他物件的消毒

1）口圈、彎盤、敷料缸等首選壓力蒸汽滅菌；或用高水平化學(xué)消毒劑（如500mg/L含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸或2%的戊二醛），浸泡消毒30min，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。

2）注水瓶及連接管的消毒：用高水平化學(xué)消毒劑（如500mg/L含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸或2%的戊二醛），浸泡消毒30min，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為滅菌水，每天更換。

3）吸引瓶、吸引管的消毒：檢查結(jié)束后，行清洗吸引瓶，之后用1500 mg/L含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30min，刷洗干凈，干燥備用。

4）軟式內(nèi)鏡的槽或容器：消毒軟式內(nèi)鏡的槽或容器應(yīng)每天清潔，再用2000mg/L的百威擦拭，用于浸泡滅菌的容器應(yīng)清潔后做滅菌處理。

5、內(nèi)鏡消毒與滅菌的注意事項(xiàng)

軟式內(nèi)鏡在每天使用前應(yīng)用2%戊二醛浸泡消毒20 min，用水充分沖洗后使用；當(dāng)天檢查結(jié)束徹底消毒（2%的戊二醛浸泡消毒30 min），也可根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、每日監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度并記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換。

六、每一位患者檢治結(jié)束后，就更換床單和手套，污物放入黃色污物袋，銳利器械放入耐刺容器中。

七、用0.05%百威消毒診療臺(tái)，拖地每日兩次，每天空氣消毒一次，遇結(jié)核或特殊傳染病應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行消毒。

八、每月監(jiān)測：空氣、活檢鉗、消毒液、手指、操作臺(tái)；每季監(jiān)測內(nèi)窺鏡，對不能達(dá)標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)查找原因并有改進(jìn)措施。

九、內(nèi)窺鏡的清洗步驟：

1、水洗（1）

①將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)，在流動(dòng)水下充分沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身不少于5次，同時(shí)將操作部清洗干凈。

②取下活檢口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷刷洗活檢孔道三次，再以45角、90角分別刷洗活檢孔和導(dǎo)光軟管的吸引器管道，每次刷洗必須兩頭見刷頭，并去掉刷頭上的污物，重復(fù)刷洗不少于三次。

2、水洗（2）

①安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)吸引活檢孔道，全管道灌流器接50亳升注射器，吸清水注入送氣送水管道上述沖洗不得少于3分鐘。

②用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身，將內(nèi)鏡放入含酶洗液中。

③其他附件處理方法同上。

3、酶洗（1）

①放入含酶洗液中的內(nèi)鏡用注射器抽吸含酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將酶吸入活檢孔道，操作部用含酶洗液擦拭，含酶洗液浸泡2分鐘。

②其他附件、各類按鈕和閥門放入在含酶洗液中浸泡2分鐘，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5至10分鐘。

③含酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后必須更換。

4、酶洗（2）

①?zèng)_洗：含酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或注射器沖洗各管道約30秒，以去除管道內(nèi)的含酶洗液及松脫的污物。

②沖洗內(nèi)鏡的外表面：50毫升的注射器向各管道沖氣，排除管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。

5、消毒液沖洗浸泡（圣太酶化水）

①完成以上內(nèi)窺鏡的清洗步驟后，交內(nèi)鏡置于流動(dòng)的酸化水槽內(nèi)沖洗至少5次，然后浸泡時(shí)間<15分鐘（整個(gè)程序不得少于15分鐘然后將內(nèi)鏡置于凈水槽）。

②用凈化水清洗后，有75%酒精紗布擦鏡身，并注入管腔10ml，再用凈化水清洗除去管腔內(nèi)75%酒精殘留液，吹干管腔，整個(gè)清洗消毒過程完畢。

 

手術(shù)室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

一、參加手術(shù)人員和病人按規(guī)定路線進(jìn)入手術(shù)室。工作人員走工作人員通道，

手術(shù)病人走病員通道。一次性無菌物品和滅菌后物品經(jīng)潔凈走廊進(jìn)入無菌物品間或手術(shù)間。術(shù)畢醫(yī)療廢物和使用后器械、敷料經(jīng)清潔走廊送出。醫(yī)療廢物、污敷料放置于污物出口處暫存，器械經(jīng)污物出口交供應(yīng)室處理。

二、認(rèn)真執(zhí)行消毒規(guī)范，按規(guī)定規(guī)格打包，預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌的物品包體積不得超過30cm×30cm×50cm.。各種敷料包、器械包均放滅菌指示卡，包外貼3M膠帶，進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測（膠帶長度按要求）。敷料包不超過5Kg；金屬包不超過7Kg。無菌包外各項(xiàng)標(biāo)識(shí)明確。

三、滅菌包應(yīng)儲(chǔ)存在無菌物品間，有效期為1周，過期應(yīng)重新滅菌，布類敷料包無殘缺破損及縫補(bǔ)，不潮濕。無菌與有菌物品分開放置。無菌物品一經(jīng)開封不得超過4小時(shí)。干式無菌持物鉗有效時(shí)間為4小時(shí)，并注明開封日期及時(shí)間。

四、醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時(shí)，應(yīng)檢查外包裝的完整性及滅菌日期。

無菌包打開后雖未使用，視為污染，必須重新滅菌。

五、手術(shù)過程中，工作人員嚴(yán)格無菌操作，靜脈輸液做到一人一針一管一帶。麻醉物品應(yīng)當(dāng)一用一消毒，一次性醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

六、氣性壞疽、朊毒素感染器械用5000mg/L----10000 mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘后進(jìn)行常規(guī)清洗。

七、傳染病患者的手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染診斷，其手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后器械、物品及環(huán)境儀器等進(jìn)行終末消毒。

八、接送病人的平車每日擦拭消毒并更換用物；室內(nèi)車、室外車分別使用；隔離病人使用前后用物全部更換，并嚴(yán)格消毒。

九、術(shù)后醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩帽子、拖鞋等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開手術(shù)室。

十、潔凈手術(shù)間的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉，同時(shí)開啟臭氧消毒鍵15分鐘?；仫L(fēng)口格柵每天擦拭清潔一次，回風(fēng)口過濾網(wǎng)每周清洗一次，檢查網(wǎng)眼是否堵塞。定期清洗、更換、檢修凈化系統(tǒng)中重要元件，并做好記錄。

十一、麻醉機(jī)每次手術(shù)前由麻醉人員安裝、調(diào)試，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，一次性麻醉用品用后按醫(yī)療廢物處理，術(shù)畢麻醉機(jī)表面、監(jiān)護(hù)儀、聽診器、輸液泵等用75%酒精擦拭消毒，血壓機(jī)袖帶臟時(shí)清洗消毒。

 

層流手術(shù)室消毒隔離制度

一、必須分限制區(qū)、半限區(qū)，非限制區(qū)。

二、手術(shù)間分無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)。再做污染手術(shù)。

三、對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。﹙如氣性壞疽、朊毒素﹚手術(shù)后手術(shù)

間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品。應(yīng)符合無菌操作要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，可重復(fù)使用器械應(yīng)高壓滅菌，不能高壓滅菌且用低溫滅菌或環(huán)氧已烷滅菌。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期監(jiān)測。

八、固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。

九、每月對各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，每月對工作人員手指作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。

十、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)定時(shí)，做

好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，保證每個(gè)潔凈房間能每年至少監(jiān)測一次，其監(jiān)測結(jié)果的判斷應(yīng)符合GB.50333要求。

 

手術(shù)部位感染預(yù)防對策

1.術(shù)前

1.1 對手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備

a   盡可能在手術(shù)前對所有非手術(shù)部位的感染進(jìn)行識(shí)別和治療，對那些已有感染的患者應(yīng)推遲手術(shù)直至控制該感染。

b   不需要剃發(fā)，除非手術(shù)及周圍的頭發(fā)將會(huì)妨礙手術(shù);如果去除頭發(fā)，去除頭發(fā)后立即進(jìn)行手術(shù)，且最好使用電動(dòng)剪子，以避免劃破頭皮。

c   對于所有糖尿病患者，必須充分控制好他們的血糖水平，特別要避免手術(shù)引發(fā) 高血糖癥。

d   鼓勵(lì)戒煙，通知患者至少在術(shù)前30天前戒除香煙、雪茄或其他煙草制品。

e   在病情許可的情況下，患者至少在手術(shù)前晚淋浴或沐浴。

f   在皮膚消毒準(zhǔn)備前，在手術(shù)及其周圍進(jìn)行徹底清洗以清除表面污垢。并使用適當(dāng)?shù)南緞?，涂抹消毒劑必須以同心圓的方式由內(nèi)而外擴(kuò)展。消毒準(zhǔn)備部位必須足夠大以防手術(shù)部位擴(kuò)展，產(chǎn)生新手術(shù)部位和引流部位（如果需要）。

g   在對患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，盡量減少患者的術(shù)前住院時(shí)間。

h   不建議將增強(qiáng)患者營養(yǎng)狀況作為一種預(yù)防手術(shù)部位感染的常規(guī)方法，除非患者術(shù)前有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。

1.2  手術(shù)人員的手/前臂消毒

a   修短指甲，不佩戴假指甲及涂指甲油。

b  正確按外科洗手法進(jìn)行洗手 ，再用手消劑消毒部位為手及前臂（至肘）

c   消毒后須保持雙手上舉，且與身體分離（肘部彎曲），待手干后穿手術(shù)衣、戴手套。

d   不戴戒指及手鐲。

1.2已有感染跡象的手術(shù)人員的管理方法

a   教育并鼓勵(lì)手術(shù)人員在已有某一易傳染的感染跡象及癥狀時(shí)，立即將情況向他們的主管人匯報(bào)。

b   建立一套明確的關(guān)于當(dāng)醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)潛在傳染性感染的情況下，護(hù)理患者的責(zé)任對策。這些對策應(yīng)涉及：（a）醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)應(yīng)有報(bào)告自身病情的責(zé)任（b）已感染醫(yī)護(hù)人員的工作限制（c）重新允許工作的時(shí)間間隙（指由于疾病而需要工作限制）。對策還應(yīng)確定有權(quán)做出工作限制決定的人員。

c   對已有皮膚損傷的手術(shù)人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)募?xì)菌培養(yǎng)，并讓他們離開醫(yī)療現(xiàn)場直至排除感染或確定該醫(yī)護(hù)人員受到足夠的治療且感染已解決。

d   不要把所有受到病菌感染的手術(shù)人員全部排除出醫(yī)療現(xiàn)場，除非有跡象表明這 些人員在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理時(shí)有可能散播病菌。

1.3抗菌預(yù)防

a   只在必需時(shí)使用預(yù)防性抗菌藥物，選擇依據(jù)為抗菌藥物對于最有可能在某一特定手術(shù)中引起手術(shù)部位感染的病原體的藥效.

b  預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)，分次靜脈注射以達(dá)到有效血濃度，建議術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后各給藥一次。

C. 除必須使用外，應(yīng)盡量避免使用萬古霉素。

2 術(shù)中

2.1通風(fēng)

a  手術(shù)室應(yīng)采用層流裝置。

b  關(guān)緊手術(shù)室門除非由于儀器，手術(shù)人員及患者的出進(jìn)需要。

c  在進(jìn)行整容外科移植手術(shù)時(shí)考慮提供百級層流。

d  將進(jìn)入手術(shù)室的人員限制在必需數(shù)目。

2.2 環(huán)境表面的清洗及消毒

a  當(dāng)在某次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的血液或其他液體對環(huán)境表面或設(shè)備的污染時(shí)，應(yīng)在下次手術(shù)前使用國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)的醫(yī)院消毒劑對受污染區(qū)域進(jìn)行清潔。

b  不要為了控制感染而在手術(shù)室套間或單獨(dú)手術(shù)室的入口處使用粘墊。

c  在當(dāng)日或當(dāng)晚最后一次手術(shù)結(jié)束后，使用含氯消毒劑對手術(shù)室進(jìn)行消毒。

d  無明顯的污染，不建議在手術(shù)之間對環(huán)境表面或手術(shù)室使用的設(shè)備進(jìn)行消毒。

2.3 手術(shù)服裝

a  在入手術(shù)室時(shí)，必需佩戴能完全遮蓋口鼻的手術(shù)口罩，能完全遮蓋頭發(fā)的帽子。

b  手術(shù)成員必須戴無菌手套，穿上無菌手術(shù)服后再戴無菌手套。

c  用能有效防水的手術(shù)服（也就是能防止液體滲透的材料）。

d  手術(shù)服被明顯污染及被血液或其他易傳染物質(zhì)滲透時(shí)要及時(shí)更換。

2.4 無菌技術(shù)和手術(shù)技巧

a  當(dāng)放置血管內(nèi)裝置（如：中央靜脈導(dǎo)管），硬膜外麻醉導(dǎo)管，或靜脈給藥時(shí)嚴(yán)格遵照無菌原則。

b  術(shù)中盡量動(dòng)作輕柔，快速止血，盡可能減少組織損傷和排異反應(yīng)（指：縫線，壞死組織），在手術(shù)部位清除壞死組織。

c  如果外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)部位已嚴(yán)重感染，可延遲初次皮膚閉合或讓手術(shù)部位開放等待第二次閉合。

d  如果必需引流，將導(dǎo)管放置在遠(yuǎn)離手術(shù)部位的單獨(dú)手術(shù)部位。

3 術(shù)后手術(shù)部位護(hù)理

3.1 在術(shù)后24至48小時(shí)用消毒敷料保護(hù)被初次閉合的手術(shù)部位。不建議在48小時(shí)后‘仍覆蓋敷料，除外傷口滲液較多等情況。

3.2 在更換敷料前后及任何接觸手術(shù)部位時(shí)洗手。

3.3 在必需更換手術(shù)部位敷料時(shí)，嚴(yán)挌無菌操作。

3.4 教育患者和家屬關(guān)于正確的手術(shù)部位護(hù)理，手術(shù)部位感染癥狀的相關(guān)知識(shí)以及報(bào)告此類癥狀的需要。

 

導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染預(yù)防 

1  導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染

1.2 臨床診斷

患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)扣痛，有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

1.3 病原性診斷：

在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：

a  清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。

b  恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。

c  新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。

d  經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。

患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。

2  插管前準(zhǔn)備與插管時(shí)的措施

2.1 根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適合的導(dǎo)尿管。通常男性選14F，女性選12F；

2.2 嚴(yán)格無菌操作,操作動(dòng)作要輕柔,避免導(dǎo)尿管在尿道反復(fù)提插損傷尿道黏膜,如插入氣囊導(dǎo)尿管時(shí)不能過度牽拉。

2.3 采取封閉式導(dǎo)尿回路：引流袋裝置最好是一次性導(dǎo)尿袋，在插管前，將導(dǎo)尿管連接引流袋，導(dǎo)尿管插入膀胱后尿液直接流入引流袋內(nèi)。

2.4 保持外陰部清潔，常規(guī)消毒方法：用5%PVP碘液消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下：

a  男性：第一次消毒順序：陰阜、陰莖背側(cè)、陰莖腹側(cè)、陰囊。左手持無菌紗布包住陰莖，后推包皮，自尿道口螺旋向外，嚴(yán)格消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝，每個(gè)棉球限用一次。第二次消毒順序：自尿道口螺旋向外消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝，污染物放于床尾彎盤內(nèi)。

b  女性：第一次消毒順序：由上至下，由外至內(nèi),(陰阜-大陰唇-小陰唇-尿道口直至肛門),每一個(gè)棉球不能重復(fù)使用；第二次消毒順序：由上至下，由內(nèi)至外，（尿道口-小陰唇-尿道口）每一個(gè)棉球不能重復(fù)使用。

3  導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施

嚴(yán)格篩選患者，掌握導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證,限制使用導(dǎo)尿管，減少高危人群的數(shù)量。使用導(dǎo)尿管指征：

3.1 解除尿路梗阻；

3.2 用于神經(jīng)性膀胱功能失調(diào)和尿潴留患者，使其排尿通暢；

3.3 作為泌尿系手術(shù)或鄰近器官手術(shù)的輔助措施；

3.4 用于需要精確測定尿量的高?；颊摺?o:p>

4  插管后的預(yù)防措施

4.1 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。

4.2 封閉的集尿器只在必要時(shí)打開，打開之前先5%PVP棉球消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜。

4.3 應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液中,要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

4.4 長期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管，氣囊導(dǎo)尿管一月更換1次。

4.5 防止尿液逆流，及時(shí)排放尿液。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管,患者翻身、下床、搬動(dòng)時(shí)，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合（膀胱水平）處。

4.6 不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防尿路感染。疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗。

4.7 應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。

4.8 疑似由尿路感染引起的臨床感染癥狀而需要抗菌藥物治療前,應(yīng)先更換導(dǎo)尿管。長期留置導(dǎo)尿管患者,沒有充分證據(jù)表明定期更換導(dǎo)管可以預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染,不提倡頻繁更換導(dǎo)尿管。

4.9 若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí),以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。

4.10盡可能縮短留置導(dǎo)尿的時(shí)間。

4.11注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前后應(yīng)洗手。

4.12留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時(shí),應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后,使用無菌注射器可從導(dǎo)尿管尾端接近引流管的管壁上端處采集抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。

4.13每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性,不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管,盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。

5  其他預(yù)防措施

5.1定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；

5.2 定期公布導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（UTI）的發(fā)生率。

 

血管內(nèi)置管醫(yī)院感染管理

1  插管操作前準(zhǔn)備

1.1  短期外周置管：置管前操作者洗手，或使用消毒型擦手劑。必要時(shí)使用乳膠手套(允許使用未滅菌的一次性新手套)

1.2  cvc：置管前操作者洗手或使用消毒型擦手劑；戴口罩、無菌手套、穿消毒隔離衣；必要時(shí)戴眼罩。

1.3  皮膚消毒：以進(jìn)針點(diǎn)為中心，使用pvp棉球由內(nèi)向外呈圓形消毒，外周血管內(nèi)置管消毒范圍的直徑至少5cm，cvc置管消毒范圍的直徑至少10cm。

 

2  置管后的護(hù)理

套管針	導(dǎo)管置換	更換置管部位敷料	更換輸液裝置	靜脈用藥液的使用時(shí)間
外周靜脈置管	無明顯感染征象，建議72小時(shí)更換一次。	當(dāng)導(dǎo)管被除去或重新放置時(shí)或敷料潮濕、松開、污染時(shí)更換敷料，比較容易出汗的患者應(yīng)勤換敷料。至少每天一次檢查導(dǎo)管。	24小時(shí)內(nèi)更換輸液導(dǎo)管。沒有關(guān)于間斷輸液是否需要更換輸液導(dǎo)管的建議。當(dāng)更換套管針時(shí)，用于連接套管針的短的延長管也需要同時(shí)更換。	沒有關(guān)于靜脈輸液包括非脂肪類胃腸外營養(yǎng)液使用多長時(shí)間的建議。脂肪類胃腸外營養(yǎng)液應(yīng)在24h內(nèi)輸完。血制品應(yīng)在4h內(nèi)輸完。
外周動(dòng)脈置管	沒有關(guān)于重新放置動(dòng)脈導(dǎo)管頻率的建議	當(dāng)重新放置導(dǎo)管或敷料潮濕污染時(shí)或必須檢查穿刺部位時(shí)，應(yīng)更換敷料	更換換能器（間隔96h）	更換換能器同時(shí)更換沖洗液、靜脈輸液管
CVC包括經(jīng)外周的中心靜脈置管	成人：不要按常規(guī)時(shí)間更換導(dǎo)管以避免導(dǎo)管相關(guān)感染。 兒童：沒有關(guān)于更換導(dǎo)管頻率的建議重新更換：一次性或可重復(fù)使用的在更換時(shí)更換持續(xù)沖洗的液體	每2天更換紗布敷料，每7天更換覆蓋在套管針上的透明敷料，明顯污染時(shí)及時(shí)更換敷料。	72h期間更換靜脈輸液管和附加裝置不應(yīng)過度頻繁，使用血制品或脂肪乳劑應(yīng)在輸液開始的24h內(nèi)更換輸液管	沒有關(guān)于非脂肪類胃腸外營養(yǎng)液等靜脈用液體使用多長時(shí)間的建議。脂肪類液體的輸注應(yīng)在24h內(nèi)輸完
肺動(dòng)脈導(dǎo)管	不需要按常規(guī)更換導(dǎo)管	同上	同上	更換時(shí)應(yīng)更換沖洗的液體（間隔72）

3.1 臨床診斷

 符合下述三條之一即可診斷。

a  靜脈穿刺部位有膿液排除，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。

b  沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

c  經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

3.2 病原學(xué)診斷

導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。 說明：

a  導(dǎo)管尖端培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，菌數(shù)≥15cfu/平板即為陽性。

b  從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù) ≥100  cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4-10倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

4  報(bào)告制度

主管醫(yī)生和護(hù)士有責(zé)任將被診斷為血管內(nèi)置管感染的病例或高度可疑病例報(bào)告院內(nèi)感染科（分機(jī)-；手機(jī)-699910）。

 

門、急診室醫(yī)院感染管理制度

一、有醫(yī)院感染管理小組及相應(yīng)的職能

二、執(zhí)行醫(yī)院消毒、隔離制度：  

1在院感科、護(hù)理部指導(dǎo)下工作。

2工作人員上班時(shí)必須衣帽整潔、治療操作時(shí)戴口罩、接觸每個(gè)患者前后應(yīng)洗手或用速干手消毒。

3各種診療用具、搶救包、檢查包在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌，由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一消毒滅菌。

4無菌敷料缸開啟應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用，應(yīng)用獨(dú)立包裝的乙醇及碘伏劑、按說明使用。

5執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理制度》做好分類收集、密閉式轉(zhuǎn)運(yùn)及無害化處理，并做好交接處理記錄。

6體溫表用后應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上采用500mg/L---1000 mg/L的含氯消毒劑或75%酒精浸泡30分鐘，清水沖洗，擦干備用或用皮溫計(jì)一人一用塑料套。

7急診搶救室、治療室、換藥室空氣每班消毒，限制入室人員，嚴(yán)格分區(qū)管理。地面保持清潔，遇污染時(shí)用含氯消毒劑消毒。

8診斷室、搶救室、留觀室、治療室、換藥室，每日開門窗通風(fēng)2—3次，每日用400—700mg/L含氯消毒液擦拭門、窗、桌、椅、車、柜、輪椅等物面，每月徹底清洗1次：墻壁、地面、急救推車（平車）等如有血液、體液污染立即1000mg/L---2000 mg/L含氯消毒液消毒并清洗。

9搶救室、留觀室病人出院后，立即用含有效氯消毒劑進(jìn)行終末處置。

10醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生銳器傷或職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即按《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行局部處理并上報(bào)共公衛(wèi)生科，組織評估、預(yù)防和隨訪。

 

換藥室、治療室的醫(yī)院感染管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染控制制度。

二、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。

三、換藥室、治療室應(yīng)有專人分工負(fù)責(zé)，無關(guān)人員不得入內(nèi)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后應(yīng)正確的洗手。

四、室內(nèi)環(huán)境清潔干燥，有專用清掃工具，如有膿、血、體液污染應(yīng)及時(shí)用含氯消毒液拖地進(jìn)行消毒。

五、操作前后擦拭操作臺(tái)、柜、椅等物品的表面。

六、無菌物品必須一人一用一滅菌。

七、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明日期和時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好使用小包裝。

八、污染的器械、盆、碗、鑷子等物品，統(tǒng)一送供應(yīng)室處理（先用加酶劑浸泡、清洗、消毒、滅菌）碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，容器每周滅菌更換2次。置于無菌罐中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

九、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污物區(qū)，進(jìn)入病室的治療車建議配有快速手消毒劑，治療車使用后應(yīng)用75%的酒精或0.05%百威擦拭消毒，治療盤每次使用后整理，保持清潔，每日兩次常規(guī)用75%酒精或0.05%百威擦拭消毒，遇污染隨時(shí)擦拭消毒。

十、換藥時(shí)要戴手套，各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，銳利器械必須放入利器盒中，統(tǒng)一處理。

十一、應(yīng)區(qū)分食品和藥品冰箱，每班由專人對冰箱運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行檢查，并記錄和簽名。每周清潔冰箱一次，有污漬時(shí)隨時(shí)清洗，每月除霜一次。

十二、必要時(shí)對被感染者污染的環(huán)境進(jìn)行空氣消毒，并記錄在冊。

 

門診婦產(chǎn)科消毒隔離制度

一.人員及環(huán)境管理

1.工作人員衣帽整潔，戴口罩、戴帽子、檢查前后按洗手“七步法”嚴(yán)格洗手或手消毒，做好手衛(wèi)生。

2.保持室內(nèi)清潔整齊，如污染用400-700mg/L含氯消毒液擦拭，每周一次大掃除?？諝庥米贤饩€消毒一天2次，每次時(shí)間30分鐘，并作好登記。

3.各種儀器表面以清潔為主，如污染用400-700mg/L含氯消毒液擦拭。

二.消毒隔離制度

1操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程

2.婦科患者所用檢查治療的器械，必須一人一用一消毒一滅菌

3.一次性會(huì)陰墊、一次性手套、一次性吸管、沖洗管等一次性用品用后放入感染性垃圾筒內(nèi)，利器放入利器盒內(nèi)待3／4密封，統(tǒng)一收集處理。

4如某些可能.有傳染性患者除采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，還需要采取特殊預(yù)防措施。

5.KDX-C-O2.醫(yī)用沖洗器；﹝1﹞沖洗頭一次性，.用無菌蒸餾水作為沖洗原液，使用中在沖洗器的水箱中難免有附著物，使用中要隨時(shí)將沖洗液排凈，并清潔水箱，每周一次用400-700mg/L含氯消毒液進(jìn)行消毒后，再將沖洗器用清水置換三次，以便不讓除水垢的廢水污染沖洗液，并作好記錄。﹝2﹞.沖洗器長期不使用，將水箱內(nèi)的沖洗液全部放干凈，包裝后應(yīng)放在溫度-40 -55 ，相對濕度≤93%，通風(fēng)良好的室內(nèi)。

6.DT-9系列醫(yī)用臭氧治療機(jī)；臭氧導(dǎo)氣頭必須為無菌產(chǎn)品，一次性使用臭氧導(dǎo)氣頭，一人一用一丟棄，避免交叉感染。

7.MS-F-1紅光/紅外光治療儀；照射頭的清潔消毒﹝1﹞用干凈的抹布蘸取95%灑精輕輕照射頭的表面。﹝1﹞主機(jī)的清潔消毒用干凈的抹布擦拭，目測無浮塵或污漬即可。

8.KDX-Y-OI型數(shù)碼電子陰道鏡采集器表面消毒方法；用95%酒精擦拭，每周一次。

口腔門診醫(yī)院感染消毒隔離制度

一、布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨(dú)設(shè)置器械清洗室、消毒室?；蛩凸?yīng)室集中清洗。

二、保持室內(nèi)環(huán)境整潔，每天操作結(jié)束后進(jìn)行清潔、消毒，每日定時(shí)通風(fēng)，對可能造成的污染的診療環(huán)境表面及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。

三、做好手衛(wèi)生，對每一位患者操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，必要時(shí)佩戴防護(hù)鏡。 

四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒技術(shù)規(guī)范。凡接觸患者傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的器械（如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）必須達(dá)到滅菌水平；接觸患者完整粘膜、皮膚的常用口腔科檢查器、充填器、托盤等必須達(dá)到消毒水平。

五、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

六、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”等的程序進(jìn)行或送供應(yīng)室集中清洗消毒滅菌。

七、嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測制度；空氣、工作人員手指、物表、沖洗水等每季度監(jiān)測一次，有記錄。

八、麻藥應(yīng)注明開啟日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，密閉保存，盡量使用小包裝。  

九、印模應(yīng)達(dá)到消毒水平，蠟塊、石膏模型一次性。  

十、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好個(gè)人防護(hù)。

十一、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)制度進(jìn)行分類、收集，交接有登記、簽名，周轉(zhuǎn)箱保持潔凈。

十二、衛(wèi)生潔具，包括拖布、抹布分區(qū)使用，用后清潔、消毒，干燥備用，拖布懸掛晾干。

 

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度

 一、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應(yīng)及時(shí)洗手，進(jìn)行無菌操作必須戴口罩、帽子。

二、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。

三、無菌棉球一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

四、酒精應(yīng)密閉保存。

五、采血針、吸管等一次性物品不得重復(fù)利用。  

六、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、體液及排泄物等污染時(shí)，及時(shí)用500mg/L ～1000mg/L含氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)洗凈、消毒、晾干備用。不同的區(qū)域應(yīng)分別用專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

七、止血帶一人一帶、一用一消毒，供應(yīng)室調(diào)換

八、加強(qiáng)各類儀器設(shè)備的清潔與消毒管理。

九、醫(yī)療廢物處理嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求處理。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十一、血庫冰箱定期消毒，室內(nèi)空氣定期消毒。

 

輸血科（血庫）醫(yī)院感染管理制度

輸血科（庫）的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在清潔區(qū)。

二、管理要求：

1、進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)。

2、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

3、各區(qū)潔凈度的要求：儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

4、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用0.1﹪-0.15﹪含氯消毒劑消毒。

5、儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每日對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。

7、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。

8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無害化處理。

 

醫(yī)用鉛衣管理維護(hù)及個(gè)人防護(hù)制度

醫(yī)用鉛衣，是一種醫(yī)療單位用于防護(hù)放射線輻射的防護(hù)裝置，根據(jù)防護(hù)部位不同有不同的防護(hù)配件。如：鉛帽.鉛圍裙.鉛圍脖.鉛腰帶等，其價(jià)格幾百元到幾千元不等。

1.醫(yī)用鉛衣的管理：醫(yī)用鉛衣屬于科室的貴重物品應(yīng)采取專人.專鎖.專用登記本管理，專人負(fù)責(zé)管理或每日值班人員負(fù)責(zé)管理，負(fù)責(zé)人每天清點(diǎn)鋁衣的數(shù)目，一件衣服和其配件統(tǒng)一視為一件（如：一件衣服和一個(gè)圍脖一個(gè)帽子一起被視為完整的一套鉛衣）。當(dāng)天要使用人員應(yīng)向當(dāng)天值班人員借鋁衣及其配件，鉛衣數(shù)目在鉛衣使用登記本上記錄。使用完畢還給負(fù)責(zé)人，兩人再清點(diǎn)鉛衣數(shù)目及其配件，確定無誤后在鉛衣使用登記本上注明鉛衣已歸還，鉛衣不用時(shí)用衣架掛起，連同鉛衣使用登記本一并鉛衣放置室內(nèi)，鑰匙由專人保管。

2.鉛衣的維護(hù)

2.1醫(yī)用鉛衣使用中避免有與尖銳物體接觸以免造成劃傷而影響防護(hù)效果。

2.2醫(yī)用鉛衣不用時(shí)，應(yīng)用鉛衣衣架掛起，不可折疊或擠壓，長時(shí)間折疊和疊壓會(huì)縮短其壽命, 影響防護(hù)效果。

2.3醫(yī)用鉛衣不同于一般衣物，醫(yī)用鉛衣不可洗滌若醫(yī)用鉛衣沾染了污物可用軟布沾灑精或具有中性洗滌劑擦拭。若被傳染病人的血液.體液污染必要時(shí)可用環(huán)氧乙烷氣體消毒滅菌處理，不可用高壓滅菌。

2.4醫(yī)用鉛衣及其零配件在防輻射方面有鉛當(dāng)量的規(guī)格要求，不同部位的防護(hù)及鉛當(dāng)量不相同，應(yīng)定期檢測鉛衣及其零配件的鉛含量確保鉛當(dāng)量的正常值及醫(yī)用鉛衣能有效防輻射?？傊?，做好了鉛衣的管理，既能保證手術(shù)人員的身體安全又能節(jié)約科室成本。

防護(hù)措施：

1 X線.室設(shè)立四壁及天花板采用防X線透視的材料制造的防X線的專用檢查間，備有可移動(dòng)的鉛擋板及供檢查人員穿用的X線防護(hù)衣（鉛橡皮衣.鉛頸圍）等，通過屏蔽防護(hù)衣，時(shí)間防護(hù)長和距離防護(hù)等均可在檢查內(nèi)減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)危害，穿戴鉛制的X線防護(hù)衣，作為簡易應(yīng)用的防護(hù)措施，可最大限度地減少X線的傷害，達(dá)到安全的目的，據(jù)此在操作前..操作中..操作后分別介紹關(guān)于X線防護(hù)衣的保養(yǎng)管理。

2..操作前，因?yàn)閄射線防護(hù)衣沉重，在使用前首先檢查防護(hù)衣尺碼是否合適，內(nèi)外表面是否破損附屬配件連接是否牢固，檢查標(biāo)識(shí)的鉛衣或當(dāng)量是否符合當(dāng)前的環(huán)境。

2.2遇到傳染病人，操作中與一次性無菌衣一同穿著，避免血液直接與防護(hù)服接觸。以免造成交叉感染及在操作過程中負(fù)擔(dān)。

2.3.操作后，射線防護(hù)服應(yīng)放平或用衣架掛起，儲(chǔ)存于不受陽光直射，遠(yuǎn)離熱源。通風(fēng)良好的室內(nèi)，不能折疊，以免長期折疊造成破損。并根據(jù)情況定期送廠家或使用的專業(yè)人員維護(hù)，用專用的洗滌劑進(jìn)行清洗，嚴(yán)禁將防護(hù)服放入洗衣機(jī)里用普通的洗滌劑來清洗，嚴(yán)禁與酸.堿等化學(xué)物品接觸以免縮短其壽命。在使用上造成不便，定期進(jìn)行性能檢測,及時(shí)更換避免造成安全上的隱患

.3.綜上述，針對X線防護(hù)衣提出相應(yīng)的保養(yǎng)管理措施，在工作中應(yīng)遵循防護(hù)原則，加強(qiáng)自我防護(hù)，保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康，另外鉛衣的檢測一般是監(jiān)測它鉛的含量，外表有破損。

 

針灸推拿科醫(yī)院感染管理制度

一、管理要求；

1、必須按按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，健全醫(yī)院感染管理體系及相關(guān)規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制中醫(yī)針刺類技術(shù)相關(guān)性感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門與人員的職責(zé)。

2、必須對醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防與控制中醫(yī)針刺類技術(shù)相關(guān)性感染的知識(shí)及技能培訓(xùn)。

3、醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握中醫(yī)針刺類技術(shù)診療操作規(guī)程，掌握中醫(yī)針刺類技術(shù)相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，落實(shí)中醫(yī)針刺類技術(shù)相關(guān)性感染的預(yù)防控制措施。有明確皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的醫(yī)務(wù)人員，不應(yīng)參與診療工作。

4、應(yīng)教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，建議其針刺治療前洗頭、沐浴、患呼吸道感染時(shí)建議其佩戴口罩。

二、空氣通風(fēng)與消毒

1、診室應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，應(yīng)根據(jù)季節(jié)、室內(nèi)外風(fēng)力和氣溫，進(jìn)行自然通風(fēng)和（或）機(jī)械通風(fēng)保證診療場所的空氣流通。

2、接診呼吸道傳染患者后應(yīng)用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒。

三、物體表面清潔與消毒

1、遵循先清潔、再消毒的原則，每天濕拭打掃2 次，抹布等清潔工具使用后應(yīng)及時(shí)清潔與消毒，干燥保存。

2、診桌、診椅、診床、地面等無明顯污染時(shí)用清水清潔為主每天2 次。發(fā)生血液、體液、排泄物、分泌物等污染時(shí)，應(yīng)先用可吸附的材料將其清除，再用400mg／L--700 mg／L含氯消毒液擦拭。

三、織物的清洗與消毒

1、床單（罩）、被套、枕套等直接接觸患者的用品應(yīng)每人次更換，或一次性床單。被血液、體液、排泄物、分泌物等污染時(shí)立即更換。

2、被蕊、枕蕊、褥子、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗消毒。被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

四、手衛(wèi)生設(shè)施

1、每間診室應(yīng)一套洗手設(shè)施，非手觸式水龍頭、洗手液、免洗手消毒劑、洗手圖、擦手紙。

2、治療車配備快速手消毒劑

五、無菌操作要求

1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作，一次性針灸不得重復(fù)使用，并在有效內(nèi)使用。無菌針具包裝打開超過4小時(shí)不應(yīng)繼續(xù)使用。

2、消毒棉球棉簽一部位一用。

3、火罐一人一用一消毒，用后送供應(yīng)室清洗消毒烘干備用。

4、接觸患者血液、體液、排泄物、分泌物時(shí)應(yīng)戴手套接觸患者粘膜、破損皮膚時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。

5、牽引帶清潔，每人使用前要放置清潔的治療巾或一次性棉墊，做到一人一用。

六、醫(yī)用垃圾正確分類，銳器放入銳器盒3／4時(shí)及時(shí)更換，統(tǒng)一處理。

 

敬老院個(gè)人衛(wèi)生制度

 清潔可達(dá)到清除體表污垢，促進(jìn)血液循環(huán)，滿足自尊、愉悅心理的作用，是每位病人最基本的需要。個(gè)人清潔衛(wèi)生服務(wù)的基本要求有：

1、按需要提供服務(wù)。

2、能自行進(jìn)行個(gè)人清潔衛(wèi)生者，護(hù)理員督促并視需要協(xié)助老人做好清潔工作，視需要提供物品如熱水、清潔床單、被服等。

3、保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，無異味。每天起床時(shí)洗臉、整理床單位和個(gè)人衣飾；人睡前洗臉、洗腳;飯前便后洗手；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，認(rèn)真按“七步”法手。不定期進(jìn)行培訓(xùn)。臥床病人每天早晚拍背、視情況每周洗頭1-2次；每1周更換床單、被套、枕巾，必要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行清潔。

　　4、清潔工作時(shí)，注意保持一定的室溫，避免對流，防止受涼。

　　5、按操作規(guī)范進(jìn)行每一項(xiàng)清潔工作，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致病人健康受損。

　　6、清潔衛(wèi)生工作前先協(xié)助如廁，飯前、飯后半小時(shí)內(nèi)避免做室內(nèi)清潔工作。

7、要照顧病人的起居習(xí)慣，操作前征得病人的同意。對病人進(jìn)行健康教育的基礎(chǔ)上改變原有的不良生活方式，避免與病人發(fā)生沖突。

8、尊重病人，注意保護(hù)病人的隱私。

 

醫(yī)務(wù)人員銳器傷的預(yù)防和處置

銳器傷是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員特別是護(hù)理人員發(fā)生血源性傳播疾病最危險(xiǎn)的傳播途徑之一，且在日常工作中往往難以避免，醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，以杜絕銳器傷的發(fā)生。

 一、銳器傷的預(yù)防

 1、規(guī)范操作，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；

 2、污染的針頭與其他銳器不應(yīng)故意用于彎插或拔除，必須用機(jī)械方法；

 3、使用后的針頭不要重新戴帽，并就地放入銳物收集箱或容器內(nèi)；

 4、銳器不能用于直接傳遞，并盡量減少搬運(yùn)；

 5、打碎的可能被污染的玻璃不應(yīng)用手去取，應(yīng)用鉗等機(jī)械方法清除；

 6、使用后污染的復(fù)用銳器，應(yīng)放置在標(biāo)準(zhǔn)色標(biāo)的防刺、防漏、防滲透器內(nèi)；

 7、為不合作的病人做治療時(shí)如果有發(fā)生銳器傷害的可能，必須有其他人協(xié)助；

 二、銳器傷的處置：

 1、發(fā)生銳傷后，應(yīng)立即做局部處理，局部將血擠出，用流水反復(fù)沖洗，再行消毒處理；

 2、被HBsAg陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗；

 3、定期為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行體檢，并接種相應(yīng)的疫苗。

 4、接觸特殊感染者，作相應(yīng)處理。

 

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后報(bào)告及處置程序

 

醫(yī)務(wù)人員HBSAg（一）　　　　　　　　　醫(yī)務(wù)人員梅毒（一）

病源HBSAg（十）　　　　　　　　　　　病源梅毒（十）

處理方法；　　　　　　　　　　　　　　 處理方法；

（1）抽血備案　　　　　　　 　　　　?。?）抽血備案

（2）填寫登記表                      　　　　?。?）填寫登記表

（3）24小時(shí)內(nèi)接種高效球蛋白200單位     （3）根據(jù)醫(yī)囑肌注長效青霉素

（4）完成乙肝疫苗（（0.、1、6月）　　 （4）定期追蹤監(jiān)測（3 . 6 12.月）

（5）定期追蹤監(jiān)測（1. 3 . 6 .月）

醫(yī)務(wù)人員HIV（一）

病源HIV（十）

處理方法；

（1）抽血備案

（2）填寫登記表    

（3）由專家小組確定評估暴露程度及是否預(yù)防用藥

（4）確定用藥

（5）由公共衛(wèi)生科與疾控中心聯(lián)系落實(shí)藥物

（6）確保4小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)服藥28天

（7）定期追蹤監(jiān)測（4. 8 . 12..16周）

職業(yè)暴露處置流程

艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作制度

為維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，特制定本工作制度：

   一、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]108號“衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)”的通知的文件精神執(zhí)行，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取以下防護(hù)措施：

1、醫(yī)務(wù)人員可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作中，如（各類手術(shù)、清創(chuàng)穿刺、口腔科等），有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡，有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

二、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入防滲透的利器盒進(jìn)行安全處置，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭，刀片等銳器。

三、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)立即實(shí)施以下局部處理措施：

1、用肥皂液后流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口，被暴露的粘膜，反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

四、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)院應(yīng)對暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定。（按衛(wèi)生部衛(wèi)發(fā)[2004]108號文件規(guī)定進(jìn)行評估和確定）。

五、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)暴露級別和暴露源病病毒載量水平，對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。

六、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)院應(yīng)給予隨防和咨詢，根據(jù)文件規(guī)定對艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測，對服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病毒感染的早期癥狀等。

七、發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，科室應(yīng)立即向醫(yī)教科和院感科報(bào)告，醫(yī)教科和感染科應(yīng)及時(shí)組織對艾滋病病毒職業(yè)暴露進(jìn)行調(diào)查登記，登記內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過，暴露方式，暴露的部位及損傷程度。暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及損傷程度，暴露源種類和含有艾滋病毒的情況，處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥，首次用藥時(shí)間，藥物毒副作用及用藥的依從性情況，定期檢測及隨訪情況。

 

醫(yī)療廢物處置管理制度

一、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類收集。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。

二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其他缺陷。

三、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒物等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

四、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

五、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，使用雙層包裝物，并及時(shí)密封處理。

六、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出，盛裝達(dá)包裝物或者容器的3/4時(shí)，采用有效方式封口，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

七、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，要及時(shí)消毒處理污染處或者增加一層包裝。

八、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，交由醫(yī)療廢物專職管理人員安全運(yùn)送到醫(yī)療垃圾暫存站，認(rèn)真做好交接、登記。運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求。運(yùn)送時(shí)應(yīng)防止容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄露和擴(kuò)散，防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。

九、醫(yī)療廢物管理人員妥善保管、存放回收的醫(yī)療廢物，防止流失、泄漏和擴(kuò)散。

十、醫(yī)療廢物專職人員及時(shí)做好和市醫(yī)療廢物處置中心的轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作，及時(shí)對暫存站室內(nèi)外進(jìn)行沖刷、清掃和消毒，并保存相關(guān)記錄。

十一、各種登記資料，要記錄準(zhǔn)確、詳細(xì)，妥善保管三年以備查。

十二、禁止任何科室和個(gè)人將醫(yī)療垃圾混入生活垃圾，禁止買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療垃圾。

十三、接觸醫(yī)療廢物的工作人員，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律及有關(guān)文件，處理醫(yī)療廢物時(shí)應(yīng)做好自身防護(hù)，如不慎被刺傷或污染應(yīng)按規(guī)定做好清創(chuàng)、消毒及預(yù)防用藥。

附1：醫(yī)療廢物處理過程中的防護(hù)

1．處理醫(yī)療廢物時(shí)應(yīng)穿工作衣、褲、戴工作帽、帶手套、穿工作鞋。處理后立即脫去工作用品并認(rèn)真洗手。

2．處理傳染病患者污染的垃圾時(shí)，按傳染病防護(hù)要求進(jìn)行防護(hù)。

3．運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物流失、泄露和擴(kuò)散，防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。

4．醫(yī)療廢物管理人員每兩年健康查體一次。必要時(shí)，對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其受到健康損害。

5．工作人員在工作中發(fā)生被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施。被傳染病患者污染的醫(yī)療廢物刺傷或擦傷時(shí)，應(yīng)立即消毒。

6．被銳器傷的處理：如不慎被銳器傷刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)、對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

 

醫(yī)療廢物安全處置制度

1. 建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，設(shè)專兼職人員負(fù)責(zé)管理。

2. 醫(yī)療廢物的暫存場所要合理選址，有明顯的警示標(biāo)識(shí)和防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施，定期消毒，并有記錄。保持環(huán)境整潔。

3. 產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室，要有專人負(fù)責(zé)登記、分類收集、暫存、密閉運(yùn)送。

4. 醫(yī)務(wù)人員出診、義診治療后，應(yīng)將醫(yī)療廢物帶回，不得留在出診義診地點(diǎn)與生活垃圾混放。

5.醫(yī)療廢物按類別分置于專用的包裝物或密閉的容器內(nèi)，進(jìn)行交接登記。登記內(nèi)容包括來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽字等，登記資料至少保存三年。

6. 收集醫(yī)療廢物的容器或收集袋要有統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，利器廢物和高度污染的醫(yī)療廢物按規(guī)定分別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內(nèi)。

7.使用專用運(yùn)送工具，將分類分裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時(shí)間、路線，運(yùn)送到指定的暫存處，不得滲漏，遺撒污染環(huán)境，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過2天。

8. 醫(yī)療廢物管理人員應(yīng)進(jìn)行相關(guān)專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)培訓(xùn)。

 

醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案

1、全體工作人員應(yīng)自覺嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理制度，切實(shí)做好醫(yī)療廢物的管理工作。

2、任何人發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)象，可直接報(bào)總務(wù)科或醫(yī)院總值班室，接報(bào)人應(yīng)立即向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)”組織有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度。對現(xiàn)場進(jìn)行必要的消毒處理和相應(yīng)的補(bǔ)救措施。并在48小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局報(bào)告。

4、采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧瑢π孤┘笆芪廴镜膮^(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無害化處置，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。

5、消毒工作從感染性廢物污染最輕的區(qū)域向污染最重的區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染的所有使用過的工具進(jìn)行消毒。

6、調(diào)查處理工作結(jié)束后，對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，制定有效的防范措施。

7、發(fā)生醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致傳染病傳播事故，或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時(shí)，應(yīng)按照《傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報(bào)告，并采取相應(yīng)措施。

8、因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或3人以上健康損害的，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局報(bào)告。若導(dǎo)致3人以上死亡或10人以上健康損害的，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局報(bào)告。

9、醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等損傷后的處理方法：

（1）.可用肥皂水、清水、無菌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（2）.)如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口局部的重力擠壓。

受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。

（3）.保留物品，以便辨認(rèn)其傳染性。

（4）.向共公衛(wèi)生科匯報(bào)。內(nèi)容包括發(fā)生時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)、直接參與人及其相關(guān)的情況。

（5）.根據(jù)具體情況盡快采取醫(yī)療措施，醫(yī)學(xué)觀察。

10、對破碎體溫計(jì)、血壓計(jì)泄漏的水銀收集方法：①收集人需佩帶口罩、手套，用硬紙片做成小套，收集散落的水銀珠；②將套內(nèi)收集的水銀珠放進(jìn)有蓋的小藥瓶中，藥瓶中須放有一定量的水；③將小藥瓶送醫(yī)院設(shè)備科儀器維修部保管。

 

醫(yī)療廢物意外情況處理預(yù)案

 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部36號令《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》

若發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照下列流程緊急處理：

具體措施：

1. 工作人員應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人安全防護(hù)后進(jìn)行工作。

2. 對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能減少對患者、醫(yī)務(wù)人員、其他現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響。

3. 采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧?，對泄露物及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無害化處置，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。

4. 對感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。

5. 如發(fā)生放射性廢物泄漏，立即報(bào)告省疾病控制中心，幫助進(jìn)行調(diào)查和處置。

6. 處理工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施預(yù)防類似事件的發(fā)生；若由人為因素造成，將追究其法律責(zé)任。

7. 若事件性質(zhì)重大，應(yīng)立即向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

 

醫(yī)療廢物處理個(gè)人安全防護(hù)制度

為加強(qiáng)員工自我防護(hù)和安全意識(shí)，提高醫(yī)療廢物處理人員個(gè)人防護(hù)能力，特制定我院醫(yī)療廢物處理人員個(gè)人防護(hù)制度，相關(guān)人員須嚴(yán)格執(zhí)行。

1.管理部門為醫(yī)療廢物處理工作人員配備防護(hù)用品（工作服、防水圍裙、橡膠手套、防水靴、口罩、帽子等）

2、對醫(yī)療廢物處理工作人員定期進(jìn)行健康體檢，必要時(shí)對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種。

3、配置防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運(yùn)送工具

4、任何在醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療垃圾都被認(rèn)為有傳染性，因此工作人員接觸醫(yī)療垃圾的過程中必須著工作服、佩戴橡膠手套、口罩；工作結(jié)束后認(rèn)真洗手，更換衣服。

5、從垃圾桶內(nèi)拿出垃圾袋時(shí)要拿垃圾袋的上部，不要拿垃圾袋的側(cè)部，防止扎傷自己，裝車時(shí)垃圾袋盡量不要超出車的邊緣，防止在運(yùn)送過程中碰及到他人。

6、對于在產(chǎn)生、收集、貯存、運(yùn)輸、處置醫(yī)療廢物的過程中，必須防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一旦發(fā)生刺傷、擦傷等職業(yè)暴露時(shí)按職業(yè)暴露要求及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并根據(jù)種類與受傷害程度，采取相應(yīng)應(yīng)急措施，跟蹤隨訪。

7、后勤科與醫(yī)院感染管理科對醫(yī)療廢物處理人員安全防護(hù)制度執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。

 

穿戴防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序

一、清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)：

洗手→戴帽子→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→穿工作衣褲→換工作鞋后→進(jìn)入潛在污染區(qū)

二、潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)：

穿戴隔離衣或防護(hù)服→戴護(hù)目鏡→防護(hù)面罩→戴手套→穿鞋套→進(jìn)入污染區(qū)

 

脫防護(hù)用品應(yīng)遵循程序

一、 醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)前：

摘手套、消毒雙手→摘護(hù)目鏡/防護(hù)面罩→脫隔離衣或防護(hù)服→脫鞋套→洗手和/或手消毒→進(jìn)入潛在污染區(qū)、洗手或手消毒

二、從潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前：

洗手和/或手消毒→脫工作服→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，進(jìn)入清潔區(qū)。

三、離開清潔區(qū)：

沐浴、更衣→離開清潔區(qū)。

 

保潔人員消毒制度

一、上班戴好口罩、穿工作衣。

二、病房每天大掃二次，拖地一次，遇有血跡及體液污染地面，立即用消毒液拖地面，保持病區(qū)清潔整齊。

三、按規(guī)定，醫(yī)用垃圾，特殊污染（接尿袋、引流袋、敷料）及ICU傳染病人所有垃圾日產(chǎn)日清全部統(tǒng)一處理。

四、病人出院，轉(zhuǎn)院后，床單位作終末消毒，床鋪、床頭桌、床足、床檔全部要用消毒液擦拭。

五、病房床頭桌每天做到一人一巾擦拭，遇有血跡及體液污立即用消毒液擦拭。

六、痰盂，便器收回后，用消毒液浸泡消毒。

    七、治療室、換藥室（白）、病房（綠）、走廊（黃）、廁所（紅）拖把要專用，并要有標(biāo)志，用后消毒涼干備用。

八、消毒液固定放置，不可亂放。正確掌握消毒液的劑量濃度及注意事項(xiàng)。

九、發(fā)飯前洗手、戴口罩、帽子、穿清潔衣、發(fā)飯結(jié)束，飯車擦干凈洗手。

十、氧氣推車，病人推車、發(fā)飯車每周用消毒液擦一次，并時(shí)以清潔為主。

 

污水監(jiān)測制度

一、未經(jīng)消毒或無害化處理的污水不能任意排放。

二、醫(yī)院污水監(jiān)測應(yīng)符合下列要求：

1、余氯：連續(xù)式消毒，每日至少檢測2次。間隙式消毒每次排放之前監(jiān)測。

2、糞大腸菌群數(shù)：每月二周至少監(jiān)測二次。

三、排放的污水總余氯：采用比色法測定。

四、當(dāng)采用次氯酸納消毒時(shí)，綜合病房及含腸道致病菌污水接觸時(shí)間至少不小于1小時(shí)。接觸池出水中的余氯在4-6毫克/升。

五、醫(yī)院污水經(jīng)處理和消毒后應(yīng)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)：

1、不得檢出腸道致病菌和結(jié)核桿菌。

2、糞大腸菌群每升不得大于900個(gè)。

六、委托區(qū)CDC對污水進(jìn)行每年1次的糞大腸菌群及總含氯的監(jiān)測。

 

醫(yī)院感染管理部門職責(zé)

1、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

2、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測，分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)，醫(yī)療廢物管理工作提供指導(dǎo)。

5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

6、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)，組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

8、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

10、對消毒藥槭和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。

11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作

12、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

 

醫(yī)院各科室工作人員控制感染工作職責(zé)

感染管理科職責(zé)

1、擬定全院控制感染的計(jì)劃、方案、管理制度并組織實(shí)施。

2、實(shí)行各項(xiàng)監(jiān)測制度與管理任務(wù)。

3、調(diào)查、收集、整理分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，按要求上報(bào)。

4、對醫(yī)院感染暴發(fā)流行能及時(shí)調(diào)查研究、及時(shí)報(bào)告并采取控制措施。

5、做好全院各科間的監(jiān)測協(xié)調(diào)工作。

6、為臨床科室提供技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，開展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)方面的研究。

7、做好醫(yī)院感染的在職教育。

8、監(jiān)督醫(yī)院購置的一次性醫(yī)療用品、消毒液。查驗(yàn)各種證件并定期檢查和監(jiān)測消毒效果及用后的處理。

醫(yī)師職責(zé)

1、保護(hù)自己所管的病人，不被其它“傳染病人”傳染。做好個(gè)人防護(hù)。

 2、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理制度及有關(guān)規(guī)定。

 3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染時(shí)，及時(shí)上報(bào)，并進(jìn)行感染原因分析，細(xì)菌鑒定和實(shí)施隔離治療。

護(hù)士職責(zé)

 1、做好各項(xiàng)護(hù)理，保持病室床單位的衛(wèi)生。

 2、熟練掌握各種無菌操作及消毒隔離技術(shù)。

 3、觀察病情，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病人的癥狀，體征變化及時(shí)報(bào)告經(jīng)管醫(yī)師。

 4、做好家屬及病人宣教工作，做好個(gè)人防護(hù)，避免交叉感染。

細(xì)菌室職責(zé)

 1、作出對傳染病人微生物學(xué)檢查，培養(yǎng)和鑒定及時(shí)報(bào)告有關(guān)醫(yī)師。

 2、對檢出菌株作藥物敏感實(shí)驗(yàn)。

 3、負(fù)責(zé)各病區(qū)定期微生物學(xué)監(jiān)測及時(shí)報(bào)告結(jié)果。

 4、如出現(xiàn)院內(nèi)感染流行時(shí)，負(fù)責(zé)微生物學(xué)方面的流行監(jiān)測。

供應(yīng)室人員職責(zé)

 1、必須熟知滅菌方法，各種器械的理化性質(zhì)適用于哪種滅菌方法，以達(dá)到徹底消毒的目的。

 2、對清洗用水，定期進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，保證用水質(zhì)量定期檢查滅菌器械和消毒設(shè)備的性能，保證消毒設(shè)備處于良好技術(shù)狀態(tài)。

 3、高壓消毒操作及微生物監(jiān)測資料，必須整理成冊保存貳年以上。